Murupolku

Readspeaker

Koronavirusinfektion pitkäaikaisoireita koskeva toimintamalli avoterveydenhuoltoon

Koronavirusinfektion pitkäaikaisoireita koskeva toimintamalli avoterveydenhuoltoon

Koronavirusinfektion pitkäaikaisoireita koskeva toimintamalli avoterveydenhuoltoon

COVID-19-jälkioireet ja niiden määritelmä

Kun COVID-infektion yhteydessä tai sen jälkeen alkaneet oireet ja löydökset kestävät yli neljä viikkoa, puhutaan pitkittyneestä COVID-19-taudista (On-going symptomatic COVID-19). Jos kesto on yli 12 viikkoa, puhutaan oireyhtymästä (Post-COVID-19 syndrome), josta useimmiten käytetään termiä Long COVID. Pitkäkestoisella COVIDilla on useimmiten tarkoitettu näitä molempia. COVID-19-näytepositiivisuutta ei ole katsottu välttämättömäksi kriteeriksi, jos kliininen kuva muuten tilanteeseen sopii. Lisäksi on havaittu, että taudin vaikeusaste ja oireiden pitkittyminen eivät automaattisesti ole yhteydessä toisiinsa. Muiden oireita selittävien sairauksien tulee olla riittävällä tavalla huomioitu ja selvitetty. 

Oireiden yleisyys

Yleiset oireet

Melko yleisiä pitkittyvään tilaan liittyviä oireita ovat uupumus, rasitushengenahdistus, hengenahdistus, kuiva yskä, rasituksen siedon heikentyminen, lihasväsymys, nivelkivut, perifeeriset tuntohäiriöt, päänsärky, painon tunne rintakehällä ja raajoissa, rytmihäiriötuntemukset, kurkkukipu, hajuaistin vajaus, pahoinvointi, mielialahäiriöt sekä lämpöily.  

Harvinaiset oireet

Harvinaisempia oireita ovat kognitiivisten toimien häiriöt (muisti-, hahmottamis- ja keskittymisvaikeudet, “aivosumu”), univaikeudet, ahdistuneisuus, sekavuus, limainen yskä, nuha, huimaus, makuaistin vajaus, ripuli ja ihottuma.

Koronavirusinfektion pitkäaikaisoireita koskeva toimintamalli avoterveydenhuoltoon - haitari

Toimintamalli

COVID-19-taudin erityispiirre, tavallisiin hengitystievirusinfektioihin verrattuna, on luontainen mahdollisuus oireilun tavallista pidempään kestoon jopa yli 12 viikon. Toipuminen etenee suurimmalla osalla vähitellen. Osa potilaista tarvitsevat pidempää seurantaa, kuntoutustoimia ja stabiilia hoitosuhdetta. Ellei kuntoutuminen etene, niin erotusdiagnostiset tutkimukset ovat tarpeen. Oirekyselyt voivat olla tässä tukena paikallisten käytänteiden mukaisesti.  

Tilannekartoituksessa on erityinen tarve holistiselle, potilaskeskeiselle lähestymistavalle sekä -asenteelle. Oireiden tai sairaalahoidon perusteella ei voi ennakoida pitkittyviä oireita. Oirekartoituksessa tulee huomioida, että oirekirjo voi olla laaja ja aaltoileva. Toimintakykykartoituksessa konkreettiset vaikutukset työhön, harrastuksiin, liikkumiseen sekä itselliseen toimintaan on paikallaan kirjata. Kokemus- ja tunnekartoitusta ei ole syytä väheksyä. Huolten kuuntelu mahdollisesti ylimääräisin aikaresurssein saattaa vähentää lisätutkimustarpeita ja toimia myös henkisesti tukevana tekijänä. Riskinä on COVIDin jälkitilaan liittyvä kasvava sairaus- ja tutkimuskierre, jota voidaan todennäköisesti ehkäistä pitkäjänteisellä ja luottamuksellisella hoitosuhteella ammattilaiseen.

COVID-19-jälkioireiden pitkittyessä tulee huolellisen erotusdiagnostiikan avulla poissulkea komplisoivat ja/tai hoidettavat perus- tai liitännäissairaudet. Potilaan haastattelulla ja kuuntelemisella tehdään tilannekartoitus sekä selvitetään oireiden luonne ja kohdentuminen eri elinjärjestelmiin. Potilaan asianmukainen tutkiminen (status) antaa pohjan tarvittaville erotusdiagnostisille selvittelyille. Jos oireet ovat vaikeat tai ilmenee erotusdiagnostista epäselvyyttä, konsultoidaan pääoireen mukaista erikoissairaanhoidon poliklinikkaa. Keuhkoemboliaepäilyn herätessä (paheneva/uusi hengenahdistusoire ilman muuta ilmeistä syytä ja FIDD koholla) on aihe lähettää päivystyksellisesti sairaalaselvityksiin.

Rasitushengenahdistus ja korkea syketaso 

  • poissuljettavia syitä: keuhkoembolia, sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä, anemia, astma, keuhkoahtaumatauti 
  • tutkimuksia: FiDD, TnT, EKG, happisaturaatio, TVK, Krea, keuhkokuva, spirometria, PEF-seuranta 
  • huomioi keuhkojen ja sydämen auskultaatiolöydös (rahinat, vinkunat), mahdolliset kongestion merkit 

Painon tunne rinnalla, ilman loppumisen tunnetta 

  • poissuljettavia syitä: keuhkoembolia, sydämen vajaatoiminta, sepelvaltimotauti, anemia, toiminnalliset syyt 
  • tutkimuksia: FiDD, PVK, EKG, keuhkokuva, happisaturaatio, (kliininen rasituskoe) 

Uupumus, lihasväsymys, nopea leposyke 

  • poissuljettavia syitä: keuhkoembolia, huono fyysinen kunto, sympatikotonia, eteisvärinä, sydämen vajaatoiminta, anemia, unenpuute, uniapnea, päihteiden käyttö, psyykkinen kuormittuneisuus, ravitsemusongelma 
  • tutkimuksia: FiDD, PVK, TSH, Ca-Ion, CK, Gluk, EKG, unipäiväkirja, suppea yöpolygrafia (spiroergometria hengityskaasuanalyysein ja autonomisen hermoston tutkimukset tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden) 

Kognitiiviset oireet (muistin, keskittymisen, ajatustoimintojen ja havainnoin ongelmat, “aivosumu”) 

  • poissuljettavia syitä: muistisairaudet, masennus, ahdistuneisuushäiriö, päihteet, unihäiriöt 
  • tutkimuksia: pvk, gluk, Na, K, Ca, TSH, krea ja maksan toimintakokeet ja B12-vitamiini 
  • Lisäksi esim. MoCA, CERAD, BDI, GAD-7 

Raajojen tuntohäiriöt (painontunne, tunnottomuus, puutuminen, dysestesia, tuntoherkistymät (allodynia, hyperestesia, hyperalgesia) sekä neuropaattinen kipu) 

  • poissuljettavia syitä: polyneuropatia, myös ohutsäieneuropatia 
  • tutkimuksia: gluk, HbA1c, T4-V, TSH, B12-vitamiini, folaatti  
  • refleksistatus normaali ohutsäieneuropatiassa 
  • neurologin konsultaatio tarvittaessa: (ihobiopsia tai tuntokynnysmittaukset ohutsäieneuropatiapotilailla, ENMG polyneuropatiassa) 
    • Nopeasti etenevät oireet 
    • Vaikea neuropaattinen kipu keskeisenä oireena 

Alaraajojen voimattomuus 

  • poissuljettavia syitä: polyneuropatia, myeliitti, polyradikuliitti, myopatiat 
  • tutkimuksia: CK, TSH, gluk, HbA1c, ENMG 
  • nopeasti etenevä oireisto: lähete neurologille 

Kuiva yskä 

  • poissuljettavia syitä: hengitystieinfektion jälkitila, astma, refluksi, kasvain, sydämen vajaatoiminta, ACE-estäjään liittyvä yskä, keuhkoparenkyymisairaus, psykogeeninen yskä, yskäyliherkkyys 
  • tutkimuksia: keuhkokuva, spirometria, PEF-seuranta 
  • huomioi ärsykkeiden vaikutus, keuhkojen ja trakean kuuntelulöydös (ulos-. tai sisäänhengityksen vinkuna, sisäänhengityksen lopun rahinat, trakean auskultaatio kaulalta), nielun ja kaulan status 

Limainen yskä 

  • poissuljettavia syitä: bakteeri-infektio 
  • tutkimuksia: keuhkokuva, CRP, PVK, poskionteloiden tutkiminen (sinuscan, tarv. röntgen) 

Lähde (mukailtu): Kanerva M. ym, SLL 12-13/2021, vsk 76, s. 785-790. 

COVID-19-infektioon ei ole olemassa spesifistä hoitoa, vaan hoito on sekä alkuvaiheessa että oireiden pitkittyessä oireenmukaista. Suurin osa oireista, joita epäillään COVID-19-jälkitilaan liittyviksi, voidaan hoitaa ja seurata perusterveydenhuollossa. COVID-oireilun pitkittyessä on erityisen tärkeää, että potilas tulee kuulluksi. Potilas kannattaa haastatella ja tutkia perusterveydenhuollossa kunnolla sekä pitää muistissa erotusdiagnostiset vaihtoehdot. COVID-19-infektion jälkioireiden pitkittyessä potilas tulee ohjata kuntoutuksen piiriin. Työhön paluun tukemiseksi tulee keskustella esim. osa-aikatyöstä, työkokeilusta tai ammatillisesta kuntoutuksesta potilaan työnkuva huomioiden yhteistyössä työterveyshuollon kanssa.  

Pitkittyneiden oireiden hoidossa on huomioitava riittävä uni ja liikkuminen, hyvä ravitsemus sekä perussairauksien hyvä hoito. Hoito on moniammatillista ja pitkäjänteistä, joka vaatii pitkää hoitosuhdetta sekä tarvittaessa säännöllisiä kontrolleja. Potilaalle annetaan tiedollista ohjausta ja tukea sekä kerrotaan, että tieto taudista lisääntyy koko ajan. Somaattisten oireiden tutkimisen ja hoidon lisäksi tulisi ottaa huomioon myös psyykkinen ja sosiaalinen hyvinvointi, potilaan mahdolliset huolet ja pelot sairauteen liittyen sekä ohjata potilas tarvittaessa riittävän psykiatrisen tuen piiriin. 

Potilaan toimeentulon turvaamiseksi työkyvyn heiketessä on mahdollista saada sairauspäivärahaa (KELA). Sairausloman pitkittyessä yli 60 vrk, tarvitaan B-lausunto kuntoutustarpeen arvioimiseksi. Yli 90 vrk jälkeen työssäkäyviltä vaaditaan työterveyshuollon lausunto työssä jatkamisen mahdollisuuksista. Sairaspäivärahakauden (300 vrk) jälkeen on mahdollista hakea kuntoutustukea, jos työkyky ei ole palautunut. Tarvittaessa potilas tulee ohjata sosiaalityöntekijälle neuvontaan. Jo varhaisvaiheessa on hyvä muistaa työterveyshuollon ja perusterveydenhoidon tarjoamat tukitoimet. 

Läheiset/perheenjäsenet kannattaa huomioida ja ohjata avun piiriin.  

Vertaistukea potilaille ja potilaan läheisille voit etsiä seuraavien linkkien kautta: 

On tärkeää, että potilas saa heti taudin alkuvaiheessa tietoa taudista, sen oireista ja mahdollisesta taudinkuvasta. Potilaiden on hyvä tiedostaa, että spesifistä hoitoa COVID-19-infektioon ei ole olemassa. Taudin kesto on hyvin yksilöllistä. Riippuen akuuttivaiheen taudinkuvasta toipumisvaiheen aikana potilaalla saattaa esiintyä väsymystä, uupumusta, lihasheikkoutta, neurokognitiivisia oireita, yskää, limaisuutta, hengenahdistusta sekä lihas- tai rintakipuja.  

Potilaan on hyvä olla tietoinen, että toipilasvaiheen aikana oireet voivat vaihdella ja edetä aaltomaisesti välillä helpottuen ja välillä taas palaten uudelleen. COVID-19-infektioon liittyvä haju- ja makuaistin puuttuminen saattaa viedä pitkäänkin ennen kuin palaa ennalleen. Taudinkuvaan on havaittu liittyvän raajojen tuntomuutoksia kuukausien ajan. Esimerkiksi rasitukseen liittyvä hengenahdistus saattaa oireilla jopa kuuden kuukauden ajan akuuttivaiheen jälkeen. 

Tehohoitoon joutuneilla COVID-19-potilailla tiedetään esiintyvän pitkittyvää hengenahdistusta ja keuhkomuutosten paraneminen vie useamman kuukauden. Sen lisäksi heillä esiintyy usein neurologisia ja kognitiivisia oireita. Aina jälkioireiden esiintyminen tai voimakkuus eivät ole verrannollisia akuutin vaiheen taudinkuvan vaikeuteen. Oirekirjo voi olla laaja ja muuttuva. Myös traumaperäinen stressireaktio on yleinen tehohoitoa vaatineessa COVID-19-infektiossa. Autonomisen hermoston oireisiin voi vaikuttaa mm. hengitysharjoituksilla

Kuntoutusta suunniteltaessa COVID-19 infektion jälkeistä toimintakykyä on verrattava infektiota edeltävään toimintakykyyn. Hyvä fyysinen kunto ennen infektiota on todettu ennaltaehkäiseväksi tekijäksi elimistön taistellessa virusinfektiota vastaan. Kuntoutuksessa on ymmärrettävä ja hyväksyttävä yksilölliset ja monitahoiset oirekuvat sekä huomioitava oireiden aaltoileva luonne. Realististen kuntoutustavoitteiden asettaminen on tärkeässä roolissa. Oireilla voi olla laajasti eri elämän osa-alueisiin vaikuttavia haittoja, mm. työhön, vapaa-aikaan, sosiaalisiin suhteisiin. Moniammatillinen lähestyminen kuntoutuksen suunnitteluun on osoitettu maailmalla toimivaksi. 

Akuutin COVID-19-infektion kuntoutus 

Kuntoiluun ja liikkumiseen voi palata asteittain vasta seitsemän oireettoman päivän jälkeen (akuutti COVID-19-infektio). Alkuvaiheen aktiivisuudessa tulee välttää uupumiseen asti rasittumista. Aktiivisuuden tulee aluksi olla rasittavuudeltaan kevyttä ja se voi koostua normaaleista päivittäisistä toiminnoista, hengitystä helpottavista asennoista ja hengitysharjoituksista. Tasamaalla kävelyn tulisi onnistua ilman voimakasta uupumusta tai hengenahdistusta. Liikkumiseen voidaan aluksi lisätä toistokertoja, tämän jälkeen hiljalleen kestoa ja kuormitusta.  

Hengitysharjoitusten tavoitteena on mm. rauhoittaa ja syventää hengitystä (esimerkiksi hyperventilaatiotilanteessa), tasapainottaa autonomisen hermoston toimintaa, tehostaa hengitystä sekä keuhkotuuletusta. 

Aktiivisuuden aikana esiintyvä voimakas rintakipu, sydämen tykyttely, huimaus tai hengenahdistus voi vaatia tarkempaa selvittelyä työterveys- tai avoterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Oireiden pitkittyessä moniammatillinen lähestymistapa hoitoon ja kuntoutukseen kasvattaa merkitystään. 

Pitkittyneen COVID-19-infektion kuntoutus 

PEM/PESE-oireen tunnistaminen 

Fyysisen-, psyykkisen-, emotionaalisen- tai sosiaalisen rasituksen jälkeinen suhteettoman voimakas uupuminen (Post-Exercise Malaise eli PEM-oire tai Post-exertional symptom exacerbation eli PESE) tulee huomioida kuntoutuksessa. PEM/PESE-oireen hallinnassa kokonaiskuormituksen ja palautumisen tulisi olla tasapainossa. Kokonaiskuormitus sisältää kaiken autonomiseen hermostoon kohdistuvan kuormituksen mukaan lukien fyysisen-, psyykkisen- ja sosiaalisen –kuormituksen. 

Nousujohteinen kuntoutus ja liikuntaharjoittelu ei ole ensisijainen vaihtoehto PEM/PESE-oireen esiintyessä, jos se pahentaa oireilua. Mikäli fyysinen aktiivisuus ei pahenna oireilua, ei nousujohteiselle kuntoutukselle ole estettä. Aktiivisuuden rytmittäminen on oireiden vähentämisen ensisijaisena tavoitteena. Tällöin on arvioitava potilaan henkilökohtaisia voimavaroja, ns. rasitusikkunaa. Lisätietoa uupumuksesta ja PEM-oireilusta löydät WPT:n (world physiotherapy) infograafeista täältä

Osassa vaikean taudin muodoista oireiden tai alentuneen toimintakyvyn syyksi voi osoittautua dysautonomia. Oireet voivat ilmetä esimerkiksi alhaisena verenpaineena (ortostaattinen hypotensio), ruonsulatuselimistön ja lämmönsäätelyn häiriöinä sekä epätarkoituksenmukaisena pulssitason nousuna lievässäkin rasituksessa tai asennon vaihdossa (POTS, posturaalinen ortostaattinen takykardia). 

Solujen mitokondrioiden toimintahäiriö on myös mahdollinen syy alentamaan toimintakykyä vakavassa pitkittyneessä tautimuodossa. Tuolloin vakavan tautimuodon lisäksi potilaalla on ollut voimakasta toimintakyvyn alenemaa tai systeemisaurauksia jo ennen infektiota. 

Pacing-menetelmä eli aktiivisuuden rytmitys 

Kuntoutuksen alussa tai oireiden pitkittyessä aktiivisuuden ja levon rytmittämisestä (ns. Pacing-menetelmästä) voi olla hyötyä useimmille potilaille. Potilasta ohjataan tunnistamaan omat voimavaransa ja toimintarajoitteensa, jotta voidaan löytää arjen toiminnan perustaso. Tämä perustuu ns. Rasitusikkunateoriaan (Energy Envelope Theory). Perustasolla voidaan toimia omien energiatasojen puitteissa myös huonompana päivänä laukaisematta uupumusoiretta. Pacingin tavoitteena on välttää tai vähentää PEM/PESE-oiretta pitämällä rasituksen kuormittavuus yksilöllisen rasitusikkunan sisäpuolella. Aktiviteetteja tulisi tehdä tauottaen ja yksilöllisen rasituksensiedon puitteissa ilman voimavarojen ylittymistä. Olennaista on esittää kysymys, mitä voi tehdä ja kuinka paljon, ilman oireiden lisääntymistä?

Henkilökohtaisten kuormitustekijöiden huomiointi ja palautumiseen keskittyminen voivat olla olennaisia keinoja ylläpitämään ja jopa edistämään toimintakykyä. Liiallinen oirekeskeisyys ja seuranta voivat joissain tapauksissa pahentaa oireilua. 

 Potilaan toimintakyvyn ja terveydenhuollon resurssien mukaan arvioidaan sopiva toimintakykytesti. 

Huolellisella anamneesilla, haastattelulla ja oirekyselyillä voidaan arvioida potilaan toimintakykyä. Mahdollisuuksien mukaan happisaturaatiomittaria käytetään testeissä (SpO2- ja sykemittaus).  

Hengityksen tarkkailu on olennaisessa osassa vastaanotolla, mikäli potilaalla on hengenahdistusoireilua. Potilailla voi ilmetä hengitystavan muutoksia ilman varsinaisia keuhkomuutoksia, esimerkiksi hyperventilaatio tai hengenahdistus ovat yleisiä oireita. 

On huomioitava, esiintyykö potilaalla fyysisen-, psyykkisen- tai sosiaalisen rasituksen jälkeistä uupumusta eli PEM/PESE-oiretta. Osalle potilaista voi sopia omatoiminen sykkeen seuranta. Tämä on kuitenkin arvioitava potilaskohtaisesti. Toisaalta sykeseuranta voi lisätä ahdistuneisuutta ja stressiä, joka voi puolestaan pahentaa oireilua.

Seuranta:

  • 6min kävelytesti – Rasituksensiedon arviointiin. Testi ei yleensä sovellu PEM-oireiselle potilaalle.
  • Portaiden nousutesti – Kuormittavampi testi verrattuna 6 minuutin kävelytestiin. Saadaan nopeammin selvitettyä rasituksensietoa. 
  • Tuoliltanousutesti, 5 tai 10 kertaa
  • Lyhyt ortostaattinen koe - Mikäli epäily dysautonomiasta esim. POTS (Posturaalinen ortostaattinen takykardia syndrooma) tai ortostaattisesta hypotensiosta.
  • NASA Lean Test - POTS-epäilyssä suositellaan käyttämään 10 minuutin seisomatestiä. 
    Linkki kansainväliseen BMJ POTS -infograafiin.

Oirekyselyitä: 

  • DePaul-DSQ SF 14 (DePaul SF oirekysely, lyhyt versio) - Diagnoosin selvitysvaiheeseen soveltuva itsearviointikysely.
  • mMRC - Hengenahdistuksen arviointiin (suositeltu kansainvälisesti CDC ja Leeds protokollissa).
  • CAT-testi - Hengenahdistuksen arviointiin (hyödynnetty akuuttien Covid-19-potilaiden toipumisen arvioinnissa).
  • Functional Capacity Scale- mittari - Kuormituksen arviointiin käytettävä työkalu. Käyttö yhdistettävissä aktiivisuuspäiväkirjaan.
  • WHODAS 2.0 (WHO Disability assessment schedule) - Terveyden ja toimintarajoitteiden arviointiin.

Hengityksen havainnointi

Levossa ja mahdollisuuksien mukaan myös rasituksessa on tavoitteena poissulkea epäsäännöllisen hengityksen merkkejä. Happisaturaatio- ja sykeseuranta mikäli mahdollista.

  • Hengitystiheys – Aikuinen hengittää levossa keskimäärin 12–16 kertaa minuutissa.
  • Hengitysäänet, auskultaatio (rahinat, vinkumiset tms.)
  • Rintakehän liikkuvuus, mihin hengitysliike kohdistuu?
  • Hengittääkö suun vai sierainten kautta?
  • Apuhengityslihasten aktiivisuus
  • Sisään- ja uloshengityksen suhde? Onko hengityksessä tauko ennen uuden hengityssyklin alkua?

Omaseuranta

  • Päiväkirjat (aktiivisuuden ja palautumisen seurantaan)
  • Sykeseuranta (leposyke tai rasituksen aikainen sykeseuranta)
  • SpO2-seuranta tarvittaessa (mikäli taustalla poikkeavia spO2-mittauksia)
  • Kuormituksen omatoiminen arviointi (esim. Borg-rasitusasteikko 0–10, RPE)

Tarkemmat suoritus- ja pisteytysohjeet TOIMIA-tietokannasta

Kuva rasitustaulukosta. Arvot 0-1 kuvattu vihreällä värillä ja kuvauksella erittäin kevyt rasitus (normaali hengitysrytmi). Arvot 2-4 kuvattu harmaalla värillä ja kuvauksella kevyt rasitus (hengitys kiihtyy, puhuminen onnistuu). Arvo 5 kuvattu keltaisella värillä ja kuvauksella hieman rasittava (hengästyttävää, puhuminen muuttuu vaikeammaksi). Arvot 6-7 kuvattu oransilla värillä ja kuvauksella rasittava (hengästyttävää, puhuminen vaikeutuu entisestään). Arvot 8-9 kuvattu tummanpunaisella värillä ja kuvauksella erittäin rasittava (hengitys puuskuttavaa, puhuminen erittäin vaikeaa). Arvo 10 kuvattu kirkkaanpunaisella värillä ja kuvauksella maksimaalinen rasitus (kovin mahdollinen rasitus, mitä voi kuvitella).
Mukailtu Borgin-rasitusasteikko, jonka avulla voidaan subjektiivisesti arvioida rasituksen voimakkuutta.  

Harjoitteluun tulee palata asteittain vasta, kun on ollut seitsemän oireetonta päivää (akuutti COVID-19-infektio). Alkuvaiheessa uupumiseen asti harjoittelua tulee välttää. Harjoittelun tulee olla aluksi rasittavuudeltaan kevyttä ja se voi koostua normaaleista päivittäisistä toiminnoista ja hengitysharjoituksista. Keho ja mieli vaikuttavat hengitykseen, joten muista rentoutuksen tärkeys. Huomioi myös riittävä lepo ja ravitsemus. Harjoittelun aikana esiintyvä voimakas tai poikkeava rintakipu, sydämen tykyttely tai voimakas hengenahdistus tulee huomioida ja tarvittaessa olla yhteydessä terveysalan ammattilaiseen. 

Harjoittelun aloittaminen  

Harjoitusohjelma koostuu neljästä eri vaiheesta. Siirry seuraavaan vaiheeseen, kun pystyt tekemään edellisen vaiheen ongelmitta. Tee kunkin vaiheen harjoitteita 1–2 viikkoa. Aloita vaiheen 1 harjoittelu rauhallisella tasamaakävelyllä. Vaiheessa 2 voit lisätä kävelylenkkien määrää ja hiljalleen matkaa sekä kuormittavuutta. Vaiheessa 3 ja 4 kävely voi olla ripeää ja vähitellen voit siirtyä hölkkään tai muihin hengityselimistöä kuormittaviin kuntoilumuotoihin. 

Harjoitteluvaihe 1 (Kesto 1–2 viikkoa) 

Palleahengitysharjoite: Asetu selinmakuulle ja käsi ylävatsan päälle. Hengitä rauhallisesti nenän kautta sisään ja tunne ylävatsan pyöristyminen käden alla. Hengitä rauhallisesti ulos. Pidä niska-hartiaseudun lihakset rentoina.

Piirroskuva selällään makaavasta ihmisestä, jolla on polvet koukussa ja käsi vatsan päällä.
 

Huulirakohengitysharjoite: Hengitä rauhallisesti nenän kautta sisään ja hengitä ulos huulien muodostamasta kapeasta raosta. Käytä huulirakohengitystä rasituksen yhteydessä tasoittamaan hengitystä.

Piirroskuva ihmisen kasvoista. Kuvan henkilö puhaltaa ilmaa huuliensa välistä.
 

Selän liikkuvuusharjoite: Istu tuolilla. Pyöristä selkää ja anna pään painua alas uloshengityksellä. Ojenna sisäänhengityksellä selkä ja niska suoraksi sekä tee vielä kevyt taaksetaivutus. Toisena liikkeenä kierrä ylävartaloa puolelta toiselle.   

Lepoasennot: Suosi puoli-istuvaa asentoa, jossa nojaat esimerkiksi sängyllä tyynyihin. Suosi myös ajurin asentoa, jossa istuen nojaat käsillä reisiin tai pöytään. 

Piirroskuva tuolilla etukumarassa istuvasta henkilöstä, joka nojaa käsillään reisiinsä.
 

Harjoittelun rasittavuus on erittäin kevyttä Borg-asteikolla 0-1 (Borg-taulukko tämän kohdan lopussa). 

Harjoitteluvaihe 2 (Kesto 1–2 viikkoa) 

Hengitys: Jatka edellä mainittuja hengitysharjoituksia (vaiheen 1 harjoitteita).  

Tasapainoharjoite: Seiso tukevasti, esimerkiksi tiskipöydän edessä, mistä saat tarvittaessa tukea. Vaikeuta liikettä vähitellen viemällä jalkateriä lähemmäs toisiaan, asettamalla jalkaterät lomittain tai peräkkäin. Seiso mahdollisuuksien mukaan yhdellä jalalla. Vaikeutta voi lisätä myös seisomalla epätasaisella alustalla, kuten pehmeällä matolla.  

Alaraajaharjoite: Tee kevyitä tuolilta seisomaannousuja. Vaikeuta liikettä tekemällä seisomaannousut matalammalta tuolilta. Vaihtoehtoisesti tee kevyitä kyykkyharjoituksia. Huomioi alaraajojen hyvä linjaus, jolloin polvet ja varpaat osoittavat eteenpäin. Muista hengittää liikettä tehdessä. 

Rintarangan liikkuvuusharjoite: Asetu kylkimakuulle. Vie päällimmäistä kättä eteen lattiaa kohti uloshengityksellä. Kierrä ylävartaloa ja tuo käsi taakse sisäänhengityksellä. Seuraa liikettä katseella. Tee liike molemmin puolin. 

Piirroskuva kyljellään makaavasta henkilöstä, jolla on jalat lattiaa vasten koukussa. Ylävartaloaan hän kiertää siten, että kasvot ovat kohti kattoa.
 

Harjoittelun sujuessa ongelmitta, voit lisätä harjoittelun kestoa 10–15 minuuttia päivässä. Harjoittelun rasittavuus on kevyttä Borg-asteikolla 2-4 (Mukautettu Borgin taulukko tämän kohdan lopussa). 

Harjoitteluvaihe 3 (kesto 1–2 viikkoa) 

Alaraajaharjoite: Tee porrasnousuja. Tauota porrasnousua tasoittaaksesi hengitystä. Käytä huulirakohengitystä hengästyessäsi. 

Ylävartaloharjoite: Istu käsinojallisella tuolilla ja aseta kädet käsinojille. Uloshengityksellä työnnä itsesi ylöspäin niin, että takapuoli irtoaa tuolista. Sisäänhengityksellä palaa rauhallisesti istumaan.  

Harjoittelun sujuessa ongelmitta, voit lisätä harjoitteluun yhden 5 minuutin jakson päivässä. Harjoittelu on hieman rasittavaa Borg-asteikolla 5 (Borg -taulukko tämän kohdan lopussa). 

Harjoitteluvaihe 4 (kesto 1–2 viikkoa) 

Monimuotoista harjoittelua: Toista monipuolista koordinaatio-, voima-, tasapaino-, kehonpaino- ja vastuskuminauhaharjoittelua. 

Harjoittelu on hieman rasittavaa Borg-asteikolla 5. Vähitellen viimeisen vaiheen jälkeen voit jatkaa harjoittelua nousujohteisesti, mikäli harjoittelu on edistynyt ongelmitta. 

Kuva rasitustaulukosta. Arvot 0-1 kuvattu vihreällä värillä ja kuvauksella erittäin kevyt rasitus (normaali hengitysrytmi). Arvot 2-4 kuvattu harmaalla värillä ja kuvauksella kevyt rasitus (hengitys kiihtyy, puhuminen onnistuu). Arvo 5 kuvattu keltaisella värillä ja kuvauksella hieman rasittava (hengästyttävää, puhuminen muuttuu vaikeammaksi). Arvot 6-7 kuvattu oransilla värillä ja kuvauksella rasittava (hengästyttävää, puhuminen vaikeutuu entisestään). Arvot 8-9 kuvattu tummanpunaisella värillä ja kuvauksella erittäin rasittava (hengitys puuskuttavaa, puhuminen erittäin vaikeaa). Arvo 10 kuvattu kirkkaanpunaisella värillä ja kuvauksella maksimaalinen rasitus (kovin mahdollinen rasitus, mitä voi kuvitella).
 

Borgin asteikolla voidaan selvittää aktiviteetin aikainen rasittavuus. Taulukko on mukailtu käyttökelpoisemmaksi alkuperäisestä Borgin asteikosta. 

  • Ennen harjoittelun aloittamista potilaan tulee pystyä kävelemään tasamaalla vähintään 500 metriä ilman uupumusta tai voimakasta hengenahdistusta. Normaalit päivittäiset toimet tulee sujua ongelmitta.   
  • Päivittäisten toimien ja harjoittelun rytmittäminen sekä tauottaminen nousevat keskeisiksi oireiden, erityisesti uupumuksen pitkittyessä. Alkuvaiheen harjoittelussa tulee välttää uupumiseen asti rasittumista. 
  • Harjoitteita tulisi pystyä tekemään vähintään seitsemän päivää ennen seuraavaa vaihetta. Mikäli seuraavan vaiheen harjoitteet eivät onnistu, tulee palata takaisin edellisen vaiheen harjoitteisiin. Harjoittelun toteutuksessa ja suunnittelussa on huomioitava, millainen toiminta- ja liikkumiskyky on ollut ennen COVID-19-infektiota.  
  • Pääperiaatteena harjoittelussa: ensin lisätään toistokertoja, tämän jälkeen matkaa ja viimeisenä vauhtia.  
  • Viikko viikolta voidaan nostaa rasittavuuden tasoa. Mikäli kehitystä ei tapahdu, tulee se huomioida harjoittelussa. Kuntoutus edistyy harvoin tasaisesti. Potilaan on hyväksyttävä kuntoutuksen aaltoileva luonne. 
  • Harjoittelu tulee lopettaa ja olla yhteydessä terveysalan ammattilaiseen, mikäli harjoitellessa esiintyy rintakipua, sydämen tykyttelyä tai voimakasta hengenahdistusta. 
  • Mikäli mahdollista harjoittelun aikana olisi hyvä hyödyntää happisaturaatio- tai sykemittaria. Harjoittelun rasitustasoa voidaan arvioida mukautetulla Borgin asteikolla (0-10). 

Harjoittelun aloittaminen seitsemän oireettoman päivän jälkeen 

Vaihe 1  

  • Hyvin kevyt rasittavuus (Borg 0-2)  
  • Venyttely, hengitysharjoitteet (pallea- ja huulirakohengitys sekä huffaus), rauhallinen kävely, istuen tehtävät harjoitteet  
  • Lepoasennot: puoli-istuva asento, kylkimakuu ja ajurin asento (Terveyskylä: Huomioi hyvä lepoasento

Vaihe 2 

  • Kevyt rasittavuus (Borg 3-4)  
  • Kotiaskareet, siivoaminen, pyykinpesu, puutarhanhoito  
  • Kävely, tasapainoharjoitteet, hengitysharjoitteet, kevyt liike- ja liikkuvuusharjoittelu (erityisesti rintakehän liikkuvuusharjoitteet)  
  • Mikäli harjoitteet onnistuvat hyvin, harjoittelun kestoa voidaan lisätä 10–15 min päivässä 

Vaihe 3  

  • Hieman rasittava harjoittelu (Borg 5)  
  • Aloita kahdella 5 minuutin harjoitusjaksolla  
  • Ripeä kävely, porrasharjoittelu, hölkkä, uinti ja pyöräily  
  • Harjoittelun ollessa siedettävää, voi lisätä yhden 5 minuutin jakson päivässä 

Vaihe 4 

  • Monimuotoisempaa harjoittelua, joka sisältää voima- ja aerobista harjoittelua (Borg 5-6) 
  • Koordinaatio-, voima-, tasapaino-, kehonpaino- ja vastuskuminauhaharjoittelu 
  • Hengästyttävä liikkuminen mm. pyöräily, hölkkä

Kuva rasitustaulukosta. Arvot 0-1 kuvattu vihreällä värillä ja kuvauksella erittäin kevyt rasitus (normaali hengitysrytmi). Arvot 2-4 kuvattu harmaalla värillä ja kuvauksella kevyt rasitus (hengitys kiihtyy, puhuminen onnistuu). Arvo 5 kuvattu keltaisella värillä ja kuvauksella hieman rasittava (hengästyttävää, puhuminen muuttuu vaikeammaksi). Arvot 6-7 kuvattu oransilla värillä ja kuvauksella rasittava (hengästyttävää, puhuminen vaikeutuu entisestään). Arvot 8-9 kuvattu tummanpunaisella värillä ja kuvauksella erittäin rasittava (hengitys puuskuttavaa, puhuminen erittäin vaikeaa). Arvo 10 kuvattu kirkkaanpunaisella värillä ja kuvauksella maksimaalinen rasitus (kovin mahdollinen rasitus, mitä voi kuvitella).
Borgin asteikolla voidaan selvittää aktiviteetin aikainen rasittavuus. Taulukko on mukailtu käyttökelpoisemmaksi alkuperäisestä Borgin asteikosta. 

Kardiologia 

Todelliset potilaan hoitoon vaikuttavat sydänlöydökset ovat melko harvinaisia. Valtaosa potilaista voidaan tutkia ja hoitaa avopuolella. Aiemmin todetun sydänsairauden oireiden selkeä ja pysyvä paheneminen tai poikkeavat löydökset perustutkimuksissa ovat syitä lähettää potilas jatkotutkimuksiin. Todettu COVIDiin liittyvä sydänmanifestaatio (yleensä myokardiitti), on tarpeen kontrolloida kardiologilla 2–3 kuukauden kohdalla, johon saakka asetetaan urheilukielto. Lisäksi kilpaurheilijat on syytä lähettää herkemmin tutkittaviksi. 

COVIDin aikana sairastetun keuhkoembolian osalta kardiologin arvio tarvitaan, jos hengenahdistusoiretta on edelleen kolmen kuukauden kuluttua tapahtumasta. 

Neurologia

Vaikea tai keskivaikea COVID voi paljastaa taustasairauden, joka on edeltävästi ollut subkliininen. Kognitiiviset oireet myös iäkkäillä COVIDin sairastaneilla voivat edellyttää erikoissairaanhoidon selvittelyjä.   

Keuhkosairaudet

Kuvantamislöydöksiä on monilla vielä kolmen kuukauden kohdalla. Samoin keuhkofunktiot ovat usein alentuneet vielä kolmen kuukauden kohdalla. Suurin osa muutoksista on palautuvia, eivätkä yleensä vaadi erikoissairaanhoidon selvittelyjä. Spirometriaa ei hygieniasyiden ja luotettavuuden vuoksi voi tehdä kuin aikaisintaan kuin yhden kuukauden kuluttua oireiden alusta.

Kardiologia

  • Rintakipu / painon tunne: huomioi ja hoida normaalit riskitekijät, oireen tyypillisyys, status + EKG, PVK, TnT 
    • Riskitekijöitä + tyypillinen ja uusi oire ja/tai poikkeava EKG tai TnT koholla ilman muuta selittävää tekijää (ikä, runsaat sydänsairaudet, munuaisten vajaatoiminta) -> kardiologille 
  • Hengenahdistus: status, kliinisiä löydöksiä sydämen vajaatoimintaan sopien, EKG, PVK, TnT, proBNP, THX 
    • Sydämen vajaatoimintaan (uuteen) sopivat kliiniset ja/tai poikkeavat laboratoriolöydökset -> kardiologille 
    • FiDD hyvin harkiten, jos kohtalainen epäily keuhkoemboliasta -> päivystyskuvantaminen 
  • Sydämen tykyttely: oireanamneesi + EKG, jos pitkäkestoisia ja haittaavia rytmihäiriöitä  
    • Perusterveydenhuollossa/työterveyshuollossa 24h-Holter, huomioi POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome) 
    • Valtaosa ei tarvitse lisäselvittelyitä. Jos poikkeava EKG ja/tai Holterissa pidempiä muita kuin sinustakykardioita -> kardiologille  
    • Pyörtyminen -> kardiologille 
  • Urheilijat 
    • Potilaalle jää toipumisen jälkeen uusia sydänperäiseksi sopivia oireita (alentunut rasituksensieto, rintakipu, hengenahdistus, rytmihäiriöt) -> kardiologille 

Neurologia

  • Pitkittyneet kognitiiviset oireet
    • Perusselvittelyt suositellaan tehtäväksi normaaliin tapaan perusterveydenhuollossa ja havaittuihin poikkeavuuksiin puututaan. 
      • verenkuva, glukoosi, natrium, kalium, kalsium, kilpirauhasen, maksan ja munuaisten toimintakokeet ja B12-vitamiini 
      • MoCA: jos alle < 26 pistettä, uusitaan kolmen kuukauden kuluttua ja jos edelleen < 26 pistettä, lähete erikoissairaanhoitoon, jossa laaja neuropsykologinen ja neurologinen arvio (MoCA parempi kuin MMSE) (Montreal Cognitive Assessment) 
      • MoCA:n lisäksi tarvittaessa CERAD (vaikeat kognitiiviset oireet) 
    • Kognitiiviset oireet potilaalla, jolla on ollut sairaalahoidon aikana keskivaikea tai vaikea hengitysvajaus ja delirium/enkefalopatia 
    • Persoonallisuuden ja käyttäytymisen muutokset 
  • Päänsärky uutena, pitkittyvänä ja arkielämää haittaavana (kiireellisenä, jos päänsärkyyn kytkeytyy fokaalisia neurologisia oireita) 
  • Polyneuropatiaan (myös ohutsäieneuropatia) viittaavat oireet ja statuslöydökset: 
    • fB-Gluk, HbA1c, T4-V, TSH, B12, folaatti 
  • Pitkittyneet lihaskivut 
    • merkittävästi koholla oleva CK 

Keuhkosairaudet

  • Oireet, jolloin erikoissairaanhoidon selvittelyt ovat tarpeen: 
    • Hengenahdistus levossa tai pienessäkin rasituksessa  
    • Pitkittyneet rintakehän kivut 
    • Yli kolme kuukautta kestänyt yskä (perusselvittelyt tehtynä, kts erotusdiagnostiikka) 
    • Tahaton usean kilon etenevä laihtuminen 
  • Vaikean keuhkosairauden merkit (tarvitaan esim. CT ja/tai spiroergometria): 
    • Vaikea hypoksemia (SaO2 < 90 %) 
    • Laajat tai epäselvät radiologiset löydökset  
    • Alentunut suorituskyky ilman muita todennäköisiä selittäviä tekijöitä 

Psykiatria

  • Vaikea ahdistuneisuushäiriö 
  • Vaikea depressio 
  • Psykoosi 

Sisätaudit/infektiotaudit

  • Erotusdiagnostiset ongelmat 
  • Riittävät perusselvittelyt tehtynä 
  • Hypokortisolismi ja kalsium-aineenvaihdunnan häiriöt esim. poissuljettuna 
  • Hyytymishäiriöt 
    • Tromboosiriski on suurin taudin akuutissa vaiheessa. Kun infektio on parantunut, ei suoranaisesti infektioon liittyvää tromboositaipumuksen lisääntymistä enää ole 
    • Pitkittyneeseen heikkokuntoisuuteen liittyvä immobilisaatio lisää riskiä tromboosille 
    • Keuhkoembolian mahdollisuus on arvioitava tavanomaiseen tapaan potilaskohtaisesti 

Uniyksikkö

  • Perustutkimukset tehtynä ennen lähettämistä: 
    • Koti-pg ja peruslabrat (ainakin Pvk, Gluk, ferritiini, kilpirauhasarvot)