Valikkonäyttö
Ravitsemushoidon kirjaaminen
Ravitsemushoidon kirjaaminen
Ravitsemushoidon kirjaaminen - nosto
Ravitsemushoidon kirjaaminen
Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä pitää tärkeänä ravitsemusohjauksen kirjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Tämä tekee ravitsemusterapeuttien, terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman ravitsemusohjauksen näkyväksi. Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien lakisääteisistä vastaanotoista on omat tilastointiohjeet, joten tämä ohje koskee heidän työssään muuta kuin lakisääteistä vastaanottotoimintaa.
Yhtenäisillä kirjaamis- ja tilastointikäytännöillä saadaan tietoa toteutuneen ravitsemushoidon määrästä sekä ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta. Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi.
Ravitsemushoito saadaan näkyväksi seuraavilla tavoilla:
- kirjataan diagnoosi (Tautiluokitus ICD-10) tai käyntisyy (ICPC-2, perusterveydenhuollon luokitus)
- kirjataan toteutetun toiminnan sisältö THL- toimenpideluokista käyttäen (AvoHILMO 3.1)
- tilastoidaan suunniteltu jatkohoito SPAT-koodeilla (AvoHILMO 3.1).
Ohjeen työstämisessä on tehty yhteistyötä THL:n kanssa. Käyntisyy kirjataan joko Tautiluokitus ICD-10:llä tai ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokituksella. Tieto käyntisyystä kirjataan Hoidon syy -otsikon alle tai suoraan tietorakenteeseen, tiedon kirjaamista varten osoitettuun kenttään. Käyntisyitä voi olla yksi tai useampia. Muut kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt kirjaavat asiantuntijavastaanotoillaan tiedon käyntisyystä ICPC-2- luokituksella tai ICD10-luokituksella, jos arvio perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin. Kun ICD-10 diagnoosia ei ole, niin esim. neuvolakäynnin kirjaamisessa voi käyttää ICPC-2 luokkia, jotka kuvaavat painonnousua ja – laskua. Taulukossa 1. on keskeisten ongelmien/sairauksien ICD-10 ja ICPC-2 välisiä siltauksia.
Tähän ohjeeseen on koottu perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut toimenpideluokituksen ravitsemusohjauksen koodit (taulukko 2). Koodit on uudistettu, joten ravitsemuksen perusohjaus, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoito saadaan nyt tilastoitua. Taulukossa 3. ovat myös soveltuvat jatkohoidon SPAT koodit.
Asiakkaan käyntitietoihin kirjataan diagnoosin (ICD-10) tai käyntisyyn (ICPC -2) lisäksi kaikki ne THL-Toimenpideluokituksen tunnukset ja jatkohoidon SPAT-koodit, jotka kuvaavat käynnin sisältöä. Näin esim. lihavan potilaan ohjaus voidaan kirjata käyttäen E66.01 tavallinen lihavuus tai T83/T82 lihavuuden asteen mukaan, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus ja SPAT1339 Uusi vastaanottoaika. Suosituksen lopussa on lisää esimerkkejä.
Ravitsemushoidon kirjaaminen - taulukot
Koodit
Lähde: Kansallinen koodistopalvelu: THL – Tautiluokitus ICD-10 ja Kuntaliitto- ICPC Perusterveydenhuollon luokitus
Ongelma tai sairaus
ICD-10 / ICPC-2
Lihavuus
E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus / T83 Ylipaino / Lievä lihavuus
E66.8 Muu lihavuus (sairaalloinen) / T82 Merkittävä / vaikea lihavuus
Metabolinen oireyhtymä
E66.00 Metabolinen oireyhtymä / T82 Merkittävä / vaikea lihavuus
Painonnousu
R63.5 Poikkeava painonlisäys / T07 Painonnousu
Painonmenetys
R63.4 Poikkeava painonmenetys / T08 Painonlasku
Ongelmaa kasvussa
R62.8 Muu odotetun normaalin fysiologisen kehityksen tapahtumatta jääminen / T10 Kasvun viivästyminen
Ylenmääräinen ruokahalu
R63.2 Bulimia, runsas syöminen / T02 Ylenmääräinen ruokahalu
Syömishäiriöt
F50.0 Laihuushäiriö, F50.1 Epätyypillinen laihuushäiriö, F50.2 Ahmimishäiriö, F50.3 Epätyypillinen ahmimishäiriö, F50.4 Psykologiseen häiriöön liittyvä ylensyöminen / P86 Anoreksia/bulimia
Ruokahaluttomuus ja syömisvaikeudet
R63.0 Ruokahaluttomuus / T03 Ruokahaluttomuus
R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan antamisen laiminlyönti / T04 Syömisongelma, vauvan, lapsen
R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan antamisen laiminlyönti / T05 Ruokailun ongelma, aikuinen
Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus
E44.0 Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus / T91 Vitamiinin / ravitsemuksellinen puute
Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus
E43 Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus / T91 Vitamiinin / ravitsemuksellinen puute
Suolistosairauden ja ongelmat
K90.0 Keliakia / D99 Muu ruoansulatuselinten sairaus
K58 Ärtyvä suoli -oireyhtymä, K58.0 Ärtyvä suoli -oireyhtymä ja ripuli, K58.9 Ärtyvä suoli – oireyhtymä ilman ripulia / D93 Ärtyvä paksusuoli
Diabetes
E10.9 Nuoruustyypin diabetes ilman komplikaatioita / T89 Diabetes, tyyppi 1
E11 Aikuistyypin diabetes, E11.2 Aikuistyypin diabetes diabeteksen munuaiskomplikaatiot, E11.3 Aikuistyypin diabetes diabeteksen silmäkomplikaatiot / T90 Diabetes, tyyppi 2
024.4 Raskausdiabetes / W85 Raskausdiabetes
Kohonnut verenpaine
R03.0 Korkea verenpaineen mittaustulos ilman hypertoniadiagnoosia / K85 Kohonnut verenpaine
I10 Essentiaalinen verenpainetauti / K86 Verenpainetauti, komplisoimaton
I11 Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus, I12 Verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus, 113 Verenpainetaudin aiheuttama sydän – ja maksasairaus, I15 Sekundaarinen kohonnut verenpaine, I16 Muut aivoverisuonisairaudet / K87 Verenpainetauti, komplisoitunut
Poikkeavat kolesteroliarvot
E78.0 Hyperkolesterolemia, E78.00 Familiaalinen hyperkolesterolemia, E78.9 Määrittämätön lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriö / T93 Dyslipidemia
Muita
J43.9 Määrittämätön keuhkoahtaumatauti, J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista / R95 Keuhkoahtaumatauti
G20 Parkinsonin tauti / N87 Parkinsonismi
Lähde: Kansallinen koodistopalvelu THL-Toimenpideluokitus
Tunnus / Pitkä nimi / Määritelmä ja esimerkkejä käytöstä
Ravitsemusohjauksen pääkoodit
OAB72 / Painonhallinta- ja laihdutusohjaus
Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus
Ylipainoiset lapset ja aikuiset, lihavuusleikkaus, diabetes ja valtimotaudit potilaat, joille keskeistä on painonhallinta
OAB73 / Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito
Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus
Tehostettu ravitsemusohjaus: tehostettu ruokavalio (RE), toiveruoat ja – välipalat, täydennys-ravintovalmisteet, letkuravitsemus tai suonensisäinen ravitsemus. Esim. vajaaravitut tai vajaaravitsemuksen riskissä olevat (todettu NRS 2002 tai MNA- testillä), tahaton painonlasku
OAB74 / Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus
Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus
Tyypin 1 ja 2 diabetes, valtimotauti, keliakia, tulehdukselliset suolistosairaudet, maksa- tai munuaissairaus, ruoka-allergia tai -yliherkkyys, syömispulmat, syömishäiriö, neurologinen sairaus
OAB75 / Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus
Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus
Ruokailun ravitsemuksellinen riittävyys (esim. kasvis- tai rajoittunut ruokailu), raskauden aikainen ravitsemus, lapsen ruokailutottumusten ohjaus, ennaltaehkäisevä ravitsemusohjaus
OAB76 / Yleinen ravitsemus- ja elintarvikeneuvonta
Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus
Käytä myös
OAB70 / Nesteytykseen liittyvä ohjaus
Potilaalle tai omaiselle annettava nesteytykseen ja nestetasapainoon liittyvä ohjaus, esimerkiksi dehydraation tai nesteen kertymisen ennaltaehkäisemiseksi
Munuais- tai sydämen vajaatoimintapotilaan nesterajoitus
OAB31 / Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
Fyysiseen kasvuun ja neurologiseen ja psyykkiseen kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
Lasten ravitsemusohjaus
OAB40 / Päihteisiin/riskikäyttäytymiseen liittyvä ohjaus
Päihteisiin, tupakkaan ja muuhun riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus
Käypä hoidon mukainen mini-interventio
OAA46 / Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen
Opiskelijan tuen tarpeen selvittäminen ja tarvittavien opiskeluhuoltopalvelujen järjestäminen
tapauskohtaisesti kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013, 14).
Osallistuminen oppilashuoltoryhmään
Työterveyshuollossa annettu ravitsemus-ohjaus
OAB43 / Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus
Terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn liittyvä tietojen anto, neuvonta ja ohjaus
Ravitsemusohjaus työterveyshuollossa
OAB26 / Työterveyshuollossa tehtävä terveyssuunnitelma
Terveystarkastuksen perusteella arvioidaan ohjauksen ja neuvonnan tarve ja laaditaan henkilökohtainen terveyssuunnitelma yhteistyössä työntekijän kanssa työkyvyn tukemiseksi
Ravitsemusohjaus työterveyshuollossa
Lähde: AvoHILMO 3.1
Koodi / Lyhenne / Määritelmä
SPAT1334 / Ei jatkotoimenpidettä / Ei tehty jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella, asiakas ottaa tarvittaessa yhteyttä
SPAT1335 / Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen / Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen
SPAT1336 / Tutkimuspyyntö / Tutkimuspyyntö
SPAT1337 / Puhelinajan varaaminen / Varataan puhelinaika
SPAT1338 / Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta / Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta
SPAT1339 / Uusi vastaanottoaika / Sisältää sopimuksen hoito- ja tarkastusohjelmaan kuluvasta uudesta käynnistä.
SPAT1340 / Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille / Ei sisällä lääkärille tai hammaslääkärille ohjaamista
SPAT1341 / Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille / Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille
SPAT 1344 / Ohjaus päihdepalveluihin / Ohjaus päihdepalveluihin
Potilasesimerkkejä
Potilasesimerkkejä
Diabeteshoitajan vastaanotto 30 min tai ravitsemusterapeutin vastaanotto 60 min
- diagnoosit E11.9 Aikuistyypin diabetes; ilman komplikaatioita. E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus jos diagnoosi on annettu. Jos ei diagnoosia, niin käyntisyy T83 Ylipaino/lievä lihavuus tai T82 Merkittävä/vaikea lihavuus BMI:n mukaan
- annettiin yksilöllistä ohjausta diabeteksen hoidosta, ruokavaliosta ja painonhallinnasta:
- OAB74 Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus
- sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika
Ravitsemusterapeutin vastaanotolla
- diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista tai käyntisyy K95 Keuhkoahtaumatauti
- annettiin tehostettua ravitsemushoitoa vajaaravitsemuksen vuoksi: OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito
- sovittiin puhelinseuranta seuraavalle viikolle: SPAT1337 Puhelinajan varaaminen
Sairaanhoitajan kotisairaanhoidon käynnillä
- diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista
- potilas ei ole jaksanut käydä apteekissa, joten sovittiin, että kotipalvelu käy kauppaostosten yhteydessä myös apteekissa ja otetaan kotiin kuljettava ateriapalvelu koekäyttöön: OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito
- sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika
Terveydenhoitajan tai ravitsemusterapeutin vastaanotolla
- käyntisyy A98 Terveydenylläpito/Sairauden ennaltaehkäisy
- ohjattiin kasvisruokavalion toteuttamisessa: OAB75 Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus
- sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika
Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä
Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä
Vastuualuejohtaja
Jaakko Antonen
työryhmän puheenjohtaja
Johtava ravitsemusterapeutti
Ulla Siljamäki-Ojansuu
työryhmän varapuheenjohtaja
Ravitsemusterapeutti
Kirsti Sammallahti
työryhmän sihteeri