Readspeaker

Ravitsemushoidon kirjaaminen

Ravitsemushoidon kirjaaminen

Ravitsemushoidon kirjaaminen - nosto

Tässä ohjeessa käytetään THL-toimenpideluokituksen OAB-koodeja. Jos organisaation potilasjärjestelmä ei mahdollista OAB-koodien käyttöä, käytä vuoden 2016 ohjetta.

Ravitsemushoidon kirjaaminen

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä pitää tärkeänä ravitsemusohjauksen kirjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Tämä tekee ravitsemusterapeuttien, terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman ravitsemusohjauksen näkyväksi. Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien lakisääteisistä vastaanotoista on omat tilastointiohjeet, joten tämä ohje koskee heidän työssään muuta kuin lakisääteistä vastaanottotoimintaa.

Yhtenäisillä kirjaamis- ja tilastointikäytännöillä saadaan tietoa toteutuneen ravitsemushoidon määrästä sekä ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta. Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi.

Ravitsemushoito saadaan näkyväksi seuraavilla tavoilla:

  • kirjataan diagnoosi (Tautiluokitus ICD-10) tai käyntisyy (ICPC-2, perusterveydenhuollon luokitus)
  • kirjataan toteutetun toiminnan sisältö THL- toimenpideluokista käyttäen (AvoHILMO 3.1)
  • tilastoidaan suunniteltu jatkohoito SPAT-koodeilla (AvoHILMO 3.1).  

Ohjeen työstämisessä on tehty yhteistyötä THL:n kanssa. Käyntisyy kirjataan joko Tautiluokitus ICD-10:llä tai ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokituksella. Tieto käyntisyystä kirjataan Hoidon syy -otsikon alle tai suoraan tietorakenteeseen, tiedon kirjaamista varten osoitettuun kenttään.  Käyntisyitä voi olla yksi tai useampia. Muut kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt kirjaavat asiantuntijavastaanotoillaan tiedon käyntisyystä ICPC-2- luokituksella tai ICD10-luokituksella, jos arvio perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin.  Kun ICD-10 diagnoosia ei ole, niin esim. neuvolakäynnin kirjaamisessa voi käyttää ICPC-2 luokkia, jotka kuvaavat painonnousua ja – laskua. Taulukossa 1. on keskeisten ongelmien/sairauksien ICD-10 ja ICPC-2 välisiä siltauksia.

Tähän ohjeeseen on koottu perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut toimenpideluokituksen ravitsemusohjauksen koodit (taulukko 2). Koodit on uudistettu, joten ravitsemuksen perusohjaus, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoito saadaan nyt tilastoitua. Taulukossa 3. ovat myös soveltuvat jatkohoidon SPAT koodit.

Asiakkaan käyntitietoihin kirjataan diagnoosin (ICD-10) tai käyntisyyn (ICPC -2) lisäksi kaikki ne THL-Toimenpideluokituksen tunnukset ja jatkohoidon SPAT-koodit, jotka kuvaavat käynnin sisältöä. Näin esim. lihavan potilaan ohjaus voidaan kirjata käyttäen E66.01 tavallinen lihavuus tai T83/T82 lihavuuden asteen mukaan, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus ja SPAT1339 Uusi vastaanottoaika. Suosituksen lopussa on lisää esimerkkejä.

Ravitsemushoidon kirjaaminen - taulukot

Koodit

Lähde: Kansallinen koodistopalvelu: THL – Tautiluokitus ICD-10 ja Kuntaliitto- ICPC Perusterveydenhuollon luokitus

Ongelma tai sairaus

ICD-10 / ICPC-2

Lihavuus

E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus / T83 Ylipaino / Lievä lihavuus

E66.8 Muu lihavuus (sairaalloinen) / T82 Merkittävä / vaikea lihavuus

Metabolinen oireyhtymä

E66.00 Metabolinen oireyhtymä / T82 Merkittävä / vaikea lihavuus

Painonnousu

R63.5 Poikkeava painonlisäys / T07 Painonnousu

Painonmenetys

R63.4 Poikkeava painonmenetys / T08 Painonlasku

Ongelmaa kasvussa

R62.8 Muu odotetun normaalin fysiologisen kehityksen tapahtumatta jääminen / T10 Kasvun viivästyminen

Ylenmääräinen ruokahalu

R63.2 Bulimia, runsas syöminen / T02 Ylenmääräinen ruokahalu

Syömishäiriöt

F50.0 Laihuushäiriö, F50.1 Epätyypillinen laihuushäiriö, F50.2 Ahmimishäiriö, F50.3 Epätyypillinen ahmimishäiriö, F50.4 Psykologiseen häiriöön liittyvä ylensyöminen / P86 Anoreksia/bulimia

Ruokahaluttomuus ja syömisvaikeudet

R63.0 Ruokahaluttomuus / T03 Ruokahaluttomuus

R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan antamisen laiminlyönti / T04 Syömisongelma, vauvan, lapsen

R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan antamisen laiminlyönti / T05 Ruokailun ongelma, aikuinen

Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus

E44.0 Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus / T91 Vitamiinin / ravitsemuksellinen puute

Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus

E43 Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus / T91 Vitamiinin / ravitsemuksellinen puute

Suolistosairauden ja ongelmat

K90.0 Keliakia / D99 Muu ruoansulatuselinten sairaus

K58 Ärtyvä suoli -oireyhtymä, K58.0 Ärtyvä suoli -oireyhtymä ja ripuli, K58.9 Ärtyvä suoli – oireyhtymä ilman ripulia / D93 Ärtyvä paksusuoli

Diabetes

E10.9 Nuoruustyypin diabetes ilman komplikaatioita / T89 Diabetes, tyyppi 1

E11 Aikuistyypin diabetes, E11.2 Aikuistyypin diabetes diabeteksen munuaiskomplikaatiot, E11.3 Aikuistyypin diabetes diabeteksen silmäkomplikaatiot / T90 Diabetes, tyyppi 2

024.4 Raskausdiabetes / W85 Raskausdiabetes

Kohonnut verenpaine

R03.0 Korkea verenpaineen mittaustulos ilman hypertoniadiagnoosia / K85 Kohonnut verenpaine

I10 Essentiaalinen verenpainetauti / K86 Verenpainetauti, komplisoimaton

I11 Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus, I12 Verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus, 113 Verenpainetaudin aiheuttama sydän – ja maksasairaus, I15 Sekundaarinen kohonnut verenpaine, I16 Muut aivoverisuonisairaudet / K87 Verenpainetauti, komplisoitunut

Poikkeavat kolesteroliarvot

E78.0 Hyperkolesterolemia, E78.00 Familiaalinen hyperkolesterolemia, E78.9 Määrittämätön lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriö / T93 Dyslipidemia

Muita

J43.9 Määrittämätön keuhkoahtaumatauti, J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista / R95 Keuhkoahtaumatauti

G20 Parkinsonin tauti / N87 Parkinsonismi

Lähde: Kansallinen koodistopalvelu THL-Toimenpideluokitus

Tunnus / Pitkä nimi / Määritelmä ja esimerkkejä käytöstä 

Ravitsemusohjauksen pääkoodit

OAB72 / Painonhallinta- ja laihdutusohjaus

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Ylipainoiset lapset ja aikuiset, lihavuusleikkaus, diabetes ja valtimotaudit potilaat, joille keskeistä on painonhallinta

OAB73 / Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Tehostettu ravitsemusohjaus: tehostettu ruokavalio (RE), toiveruoat ja – välipalat, täydennys-ravintovalmisteet, letkuravitsemus tai suonensisäinen ravitsemus. Esim. vajaaravitut tai vajaaravitsemuksen riskissä olevat (todettu NRS 2002 tai MNA- testillä), tahaton painonlasku

OAB74 / Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Tyypin 1 ja 2 diabetes, valtimotauti, keliakia, tulehdukselliset suolistosairaudet, maksa- tai munuaissairaus, ruoka-allergia tai -yliherkkyys, syömispulmat, syömishäiriö, neurologinen sairaus

OAB75 / Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Ruokailun ravitsemuksellinen riittävyys (esim. kasvis- tai rajoittunut ruokailu), raskauden aikainen ravitsemus, lapsen ruokailutottumusten ohjaus, ennaltaehkäisevä ravitsemusohjaus

OAB76 / Yleinen ravitsemus- ja elintarvikeneuvonta

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Käytä myös

OAB70 / Nesteytykseen liittyvä ohjaus

Potilaalle tai omaiselle annettava nesteytykseen ja nestetasapainoon liittyvä ohjaus, esimerkiksi dehydraation tai nesteen kertymisen ennaltaehkäisemiseksi

Munuais- tai sydämen vajaatoimintapotilaan nesterajoitus

OAB31 / Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Fyysiseen kasvuun ja neurologiseen ja psyykkiseen kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Lasten ravitsemusohjaus

OAB40 / Päihteisiin/riskikäyttäytymiseen liittyvä ohjaus

Päihteisiin, tupakkaan ja muuhun riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Käypä hoidon mukainen mini-interventio

OAA46 / Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen

Opiskelijan tuen tarpeen selvittäminen ja tarvittavien opiskeluhuoltopalvelujen järjestäminen

tapauskohtaisesti kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013, 14).

Osallistuminen oppilashuoltoryhmään

Työterveyshuollossa annettu ravitsemus-ohjaus

OAB43 / Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn liittyvä tietojen anto, neuvonta ja ohjaus

Ravitsemusohjaus työterveyshuollossa

OAB26 / Työterveyshuollossa tehtävä terveyssuunnitelma

Terveystarkastuksen perusteella arvioidaan ohjauksen ja neuvonnan tarve ja laaditaan henkilökohtainen terveyssuunnitelma yhteistyössä työntekijän kanssa työkyvyn tukemiseksi

Ravitsemusohjaus työterveyshuollossa

Lähde: AvoHILMO 3.1

Koodi / Lyhenne / Määritelmä

SPAT1334 / Ei jatkotoimenpidettä / Ei tehty jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella, asiakas ottaa tarvittaessa yhteyttä

SPAT1335 / Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen / Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen

SPAT1336 / Tutkimuspyyntö / Tutkimuspyyntö

SPAT1337 / Puhelinajan varaaminen / Varataan puhelinaika

SPAT1338 / Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta / Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta

SPAT1339 / Uusi vastaanottoaika / Sisältää sopimuksen hoito- ja tarkastusohjelmaan kuluvasta uudesta käynnistä.

SPAT1340 / Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille / Ei sisällä lääkärille tai hammaslääkärille ohjaamista

SPAT1341 / Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille / Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille

SPAT 1344 / Ohjaus päihdepalveluihin / Ohjaus päihdepalveluihin

Potilasesimerkkejä

Potilasesimerkkejä

Diabeteshoitajan vastaanotto 30 min tai ravitsemusterapeutin vastaanotto 60 min

  • diagnoosit E11.9 Aikuistyypin diabetes; ilman komplikaatioita. E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus jos diagnoosi on annettu. Jos ei diagnoosia, niin käyntisyy T83 Ylipaino/lievä lihavuus tai T82 Merkittävä/vaikea lihavuus BMI:n mukaan
  • annettiin yksilöllistä ohjausta diabeteksen hoidosta, ruokavaliosta ja painonhallinnasta:
  • OAB74 Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus
  • sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika

Ravitsemusterapeutin vastaanotolla

  • diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista tai käyntisyy K95 Keuhkoahtaumatauti
  • annettiin tehostettua ravitsemushoitoa vajaaravitsemuksen vuoksi: OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito
  • sovittiin puhelinseuranta seuraavalle viikolle: SPAT1337 Puhelinajan varaaminen

Sairaanhoitajan kotisairaanhoidon käynnillä

  • diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista
  • potilas ei ole jaksanut käydä apteekissa, joten sovittiin, että kotipalvelu käy kauppaostosten yhteydessä myös apteekissa ja otetaan kotiin kuljettava ateriapalvelu koekäyttöön: OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito
  • sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika

Terveydenhoitajan tai ravitsemusterapeutin vastaanotolla

  • käyntisyy A98 Terveydenylläpito/Sairauden ennaltaehkäisy
  • ohjattiin kasvisruokavalion toteuttamisessa: OAB75 Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus
  • sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika  

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä

Vastuualuejohtaja
Jaakko Antonen
työryhmän puheenjohtaja    

Johtava ravitsemusterapeutti
Ulla Siljamäki-Ojansuu
työryhmän varapuheenjohtaja    

Ravitsemusterapeutti
Kirsti Sammallahti
työryhmän sihteeri