Ravitsemushoidon kirjaaminen - vuoden 2016 ohje

Ravitsemushoidon kirjaaminen - vuoden 2016 ohjeet nosto

Tämä vuoden 2016 ohje on tarkoitettu niille toimijoille, joiden potilastietojärjestelmä ei vielä mahdollista THL-toimenpideluokituksen OAB-koodien käyttöä. Päivitetty ohje OAB-koodeilla.

Vuoden 2016 ohje: Ravitsemushoidon kirjaaminen

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä pitää tärkeänä ravitsemusohjauksen kirjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Tämä tekee ravitsemusterapeuttien, terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman ravitsemusohjauksen näkyväksi. Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien lakisääteisistä vastaanotoista on omat tilastointiohjeet, eli tämä ohje koskee muuta kuin lakisääteistä vastaanottotoimintaa.

Yhtenäisillä kirjaamis- ja tilastointikäytännöillä saadaan tietoa toteutuneen ravitsemushoidon määrästä sekä ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta. Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi.

Ravitsemushoito saadaan näkyväksi lisäämällä diagnoosin eli ICD-10 tai perusterveydenhuollon kansainvälisen luokituksen eli ICPC-2 käyttämistä ja tilastoimalla toteutetun toiminnan sisältö SPAT -koodeilla.

Suosittelemme tämän kirjaustavan käyttöönottoa välittömästi, jotta siitä on tullut tapa toimia seuraavan toimintavuoden käynnistyessä 1.1.2017.

Tähän ohjeeseen on koottu yleisimpiin ohjaustilanteisiin liittyvät SPAT-koodit. Ohje on tehty yhteistyössä THL:n kanssa. Asiakkaan käyntitietoihin kirjataan diagnoosin (ICD-10) tai käyntisyyn (ICPC -2) lisäksi kaikki ne SPAT-koodit, jotka kuvaavat käynnin sisältöä, esim. SPAT1139 Ravitsemuskartoitus + SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus + SPAT1339 Uusi vastaanottoaika. Katso asiasta lisää esimerkkien kohdalta.

Yleisimpiin ohjaustilanteisiin liittyvät SPAT-koodit

Koodi / Selite

Esimerkkejä käytöstä

SPAT1172 / Nesteytykseen liittyvä ohjaus

Munuais- tai sydämen vajaatoimintapotilaan nesterajoitus

SPAT1138 / Suoliston toimintaan liittyvä ohjaus

Keliakia, laktoosi-intoleranssi, tulehduksellinen suolistosairaus, avanne, lyhytsuolioireyhtymä, ärtyvä suoli, ummetus, ripuli

SPAT1139 / Ravitsemuskartoitus

Ravinnonsaannin kartoitus (ruokapäiväkirja, 24 h ruoankäyttöhaastattelu, frekvenssikysely, ravintolaskenta), ravitsemustilan arviointi (esim. pituus, paino, BMI, vajaaravitsemusriskin seulonta) tai syömistottumusten kartoitus (esim. SCOFF, BES)

SPAT1244 / Toiminnallinen terapia

Toiminnallinen terapiakontakti, esim. ruoanvalmistus- ja Sapere-ryhmä (mm. mielenterveyspotilaat, ikääntyneet, lapset, kehitysvammaiset, neurologiset)

SPAT1274 / Riippuvuusoireisen mini-interventio

Mini-interventio Käypä hoito -suosituksen sisältöisenä, päihde-, tupakka- tai muulla riippuvuusoireisella

SPAT1276 / Hoitolinjaus potilaan tai hänen omaistensa kanssa

Keskustelu potilaan ja/tai hänen läheistensä kanssa hoidon toteuttamisesta, esim. syömishäiriöisen, kehitysvammaisen tai ikääntyneen hoitoneuvotteluun osallistuminen

SPAT1285 / Konsultaatiovastauksen antaminen

Potilaan tilan arviointi ja kirjaaminen, kun toinen terveydenhuollon ammattihenkilö kysyy neuvoa, esim. puhelu tai kannanotto ravitsemushoidosta

SPAT1306 / Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus

Ylipainoiset lapset ja aikuiset, lihavuusleikkaus, diabetes, valtimotaudit, ruokailun ravitsemuksellinen riittävyys (esim. kasvis- tai rajoittunut ruokailu), maksa- tai munuaissairaus, ruoka-allergia tai -yliherkkyys, syömispulmat, syömishäiriö, ennaltaehkäisevä ravitsemusohjaus

SPAT1310 / Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta

Tehostettu ravitsemusohjaus: tehostettu ruokavalio (RE), toiveruoat ja – välipalat, täydennys-ravintovalmisteet, letkuravitsemus tai suonensisäinen ravitsemus. Esim. vajaaravitut tai vajaaravitsemuksen riskissä olevat

SPAT1311 / Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus, esim. tyky-ryhmä, työpaikkakäynti tai ravitsemusohjaus osana työterveyshuollon toimintaa

SPAT1396 / Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen

Opiskelijan tuen tarpeen selvittäminen ja tarvittavien opiskeluhuoltopalvelujen järjestäminen tapauskohtaisesti kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä, esim. osallistuminen oppilashuoltoryhmään (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013, 14).

Jatkohoidon järjestämistä koskevat SPAT-koodit

SPAT1334 / Ei jatkotoimenpidettä

Ei jatkohoitosuunnitelmaa. Asiakas ottaa tarvittaessa yhteyttä

SPAT1335 / Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen

Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen

SPAT1336 / Tutkimuspyyntö

Tutkimuspyyntö

SPAT1337 / Puhelinajan varaaminen

Varataan puhelinaika

SPAT1338 / Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta

Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta

SPAT1339 / Uusi vastaanottoaika

Uusi vastaanottoaika

SPAT1340 / Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille

Ei sisällä lääkärille tai hammaslääkärille ohjaamista

SPAT1341 / Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille

Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille

Vuoden 2016 potilasesimerkkejä

Potilasesimerkkejä

Diagnoosien kirjaaminen potilastietojärjestelmiin (tiedot tilastointiin Avohilmoon)

Diagnoosin kirjaaminen parantaa erottelua: SPAT1306 sisältää sairauskohtaista ravitsemushoitoa ja lihavuuden hoitoa. Kun diagnoosi on määritelty (lihavuus tai painonnousu) voidaan tilastoista saada selville lihavuuden hoitoon panostamisen määrä.

Kun ICD-10 diagnoosia ei ole, niin esim. neuvolakäynnin tilastoinnissa voi käyttää ICPC-2 luokkia, jotka kuvaavat painonnousua ja -laskua.

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä 2016

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä

Lääkintöneuvos
Heikki Oksa
puheenjohtaja

Johtava ravitsemusterapeutti
Ulla Siljamäki-Ojansuu
sihteeri

Ylilääkäri, toimialuejohtaja
Kari Pietilä
työryhmän jäsen

Hakupalkki

Palveluhakemisto

Hakupalkki

Palveluhakemisto

Sisältöjulkaisija

Murupolku

Readspeaker

Valikkonäyttö