Valikkonäyttö

Pre-eklampsia ja raskauden hypertensio - otsikko

Tays / raskaus ja synnytys
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Pre-eklampsia ja raskaushypertensio

Pre-eklampsiassa vallitsee yleinen vasospasmi (pienten verisuonten supistustila) ja hyytymisjärjestelmän aktivoituminen. Tämän takia kudosten verenkierto on heikentynyt, ja potilaalla saattaa olla riittämättömästä verenkierrosta johtuvia oireita eri elinten taholta (istukka, maksa, munuaiset, keskushermosto).

Diagnostisina kriteereinä ovat verenpaineen nousu ( >140/90 mmHg) raskausviikon 20 jälkeen aiemmin normaalipaineisella odottajalla sekä proteinuria. tai proteinurian puuttuessa ainakin yksi seuraavista uutena löydöksenä: trombosytopenia, transaminaasipitoisuuden suureneminen, kreatiniinipitoisuuden suureneminen, neurologiset oireet tai sikiön kasvunhidastuma. Pre-eklampsia voidaan jakaa varhaiseen (ilmeneminen < 34 rvk) tai myöhäiseen (ilmeneminen ≥ 34 rvk). Hypertensio on vaikea-asteinen, jos verenpaine on > 160/110

Pre-eklampsian ehkäisy

Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia (kaypahoito.fi

Pieniannoksinen ASA 100 mg päivässä suositellaan annettavaksi Käypä hoito (2022) -suosituksen mukaisesti raskausviikolle 36 asti seuraavasti

Mini-ASAa annoksella 100 mg/vrk iltaisin suositellaan raskausviikosta 12⁺⁰(–16⁺⁰) alkaen niille raskaana oleville, joilla seuraavat riskitekijäkriteerit täyttyvät.

Yksikin seuraavista kriteereistä täyttyy:

krooninen verenpainetauti
SLE tai fosfolipidivasta-aineet positiiviset
krooninen munuaissairaus
tyypin 1 tai 2 diabetes

Aiempaan raskauteen liittyvät riskitekijät:

pre-eklampsia
istukan vajaatoiminnan aiheuttama sikiön kasvuhäiriö (todettu poikkeavalla napavaltimo- tai kohtuvaltimovirtauksella tai PAD:ssä istukan vaikeat iskeemiset muutokset)
istukkaperäinen sikiön kohtukuolema (istukassa vaikeat iskeemiset muutokset)

Vähintään kaksi seuraavista kriteereistä täyttyy:

ensisynnyttäjyys
≥ 40 vuoden ikä
BMI ≥ 30 kg/m²
sukuhistoria (äidillä tai sisarella pre-eklampsia)
keinoalkuinen raskaus luovutetulla munasolulla
raskauksien väli > 10 vuotta
monisikiöraskaus
ensimmäisen raskauskolmanneksen yhdistelmäseulonnassa PAPP-A MoM alle 0,4

Lähettämiskriteerit sairaalaan (ks raskaus-hoitoketju)

1.Tuore raskaushypertensio tai pre-eklampsia

Kiireellinen lähete

Lepo-RR ≥ 140/90 toistuvasti rv 20 jälkeen
ohjeista raskaana olevaa seuraamaan vointiaan, koska pre-eklampsia saattaa äkillisesti muuttua vaikea-asteiseksi

Päivystyksellisen lähettämisen aiheet (yksi riittää)

vaikea verenpaineen nousu ( ≥150-160 mmHg /105-110 mmHg)
oireinen pre-eklampsia (esimerkiksi ylävatsakipu, pahoinvointi, parasetamonille reagoimaton päänsärky, näköhäiriöt)
huoli sikiön voinnista

2. Krooninen hypertensio

Aloitetaan ASA 100 mg x1 rvk 12–36. Lähete rvk 15 neuvolalääkärin vastaanoton yhteydessä, kutsumisajankohta äitiyspoliklinikalle riippuu verenpainetaudin vaikeusasteesta ja aiemmasta raskaushistoriasta.

Pre-eklampsian ja hypertension polikliininen seuranta

Pre-eklampsia tai raskaushypertensio

Osastohoitoa suositellaan verenpaineen nousun ollessa vaikea ≥ 160/110 mmHg, raskaana olevalla on pre-eklampsiaan sopivia oireita tai sikiön voinnissa on todettu poikkeavuus.

Poliklinikalla suoritetaan potilaan ja sikiön riittävä tutkiminen. Jos joku asia jää puutteellisesti selvitetyksi, mainitaan se erikseen ja ohjelmoidaan selvitettäväksi osastolla. Tulevan hoidon linjaukset tehdään yleensä osastohoidon aikana jolloin seuranta yleensä paljastaa paremmin, minkälaisesta taudista on kyse ja minkälainen hoito kannattaa ohjelmoida.

Peruslaboratoriokokeina tutkitaan yleensä PVK, ALAT sekä virtsan albumiini/kreatiniinisuhde. Muita laboratorionäytteitä otetaan tarvittaessa.

Sikiön polikliiniseen tutkimiseen kuuluvat lepo-CTG, lapsivedenmäärän arvio, sikiön mitat ja painoarvio, sikiön liikkeiden arvio sekä napavaltimon ja ACM:n dopplertutkimus. Jos nämä dopplertulokset ovat normaalit, ei yleensä tarvita muita dopplertutkimuksia. Jos virtaukset ovat poikkeavat, tutkitaan myös ductus venosus, napalaskimo ja aortan istmus. Tulokset kirjataan myös iPanan ultraääniosioon.

Jos äidin subjektiivinen vointi on hyvä, proteinuriaa ei ole tai sitä on vain häivähdys, verenpainetaso on hyväksyttävissä (yleensä diastolinen alle 100 eikä kohoaminen ole ollut äkillistä) ja sikiön vointi on hyvä (napa-arterian doppler normaali eikä muita merkkejä huonovointisuudesta), potilas voidaan kotiuttaa. Tilanteen mukaan kontrolli yleensä sovitaan yhden viikon päähän. Välille ohjataan neuvolaseuranta ja/tai RR-kotiseuranta. Neuvolaa kehotetaan lähettämään potilas aikaisemmin, jos tilanne olennaisesti muuttuu poliklinikkakäynnillä vallinneesta tilanteesta.

Osastolta saatetaan ohjata polikliiniseen seurantaan lievä pre-eklampsia, jos tauti näyttää stabiloituneen. Tällöinkin potilaan kotiutuessa poliklinikalta on syytä tehdä neuvolaa varten hyvä tilanneselvitys sekä ohjeet siitä, millaisessa tilanteessa on syytä lähettää potilas sovittua aikaisemmin sairaalaan.

Joskus polikliinisessa seurannassa on kasvuretardoitunut sikiö, jonka napavaltimossa on kohonnut virtausvastus. Tällaisessa tapauksessa seurantaväli ei pääsääntöisesti saisi ylittää yhtä viikkoa.

Krooninen hypertensio

ASA-profylaksi aloitetaan neuvolassa. Raskauden seurantaan erikoissairaanhoidossa vaikuttavat aiempi raskaushistoria, verenpainetaudin mahdolliset komplikaatiot ja vaikeusaste. Tavallisesti ensimmäinen käynti ajoittuu rvk 26-28 (istukan toiminta ja sikiön kasvu). Hypertension vaikeusasteen ja kliinisen tilanteen mukaan arvioidaan seurannan tarve.

Mikäli verenpainetaso selvästi kohoaa vallinneesta tasosta tai ilmaantuu proteinuriaa, tehdään lähete sairaalaan. Mikäli kehittyy liitännäinen pre-eklampsia, hoidossa toimitaan pre-eklampsian ohjeiden mukaisesti.

Pre-eklampsian hoidon periaatteita

Voimakkaita ärsykkeitä ja potilaan rasittumista tulee välttää. Siksi potilaan tulee levätä, ja hänet pyritään sijoittamaan rauhalliseen, hämärään huoneeseen.

Antihypertensiivinen lääkitys toteutetaan erityisesti äidin elimistön suojaamiseksi. On kuitenkin huomattava, että joskus istukkaperfuusio saattaa heikentyä erityisesti kasvunhidastumasta kärsivillä sikiöillä verenpaineen laskemisen myötä.
- Ks alempana lääkehoidon ohjeet
- Suun kautta otettavan verenpainelääkitystulee aloittaa viimeistään kun verenpainetaso on ≥ 150/910 mmHg, se voidaan aloittaa myös matalammalla verenpainetasolla Verenpaineen tavoitetaso vähintään < 150/100 mmHg, osa tutkimuksista suosittaa tavoitteeksi normaalia verenpainetta <140-135/85 mmHg.
- Tyypin 1 diabeteksessa verenpainetavoite on <140/80 mmHg ja <130/80 mmHg, jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen nefropatiaan liittyy albuminuria (U-AlbKre > 30 mg/mmol)
- Lääkityksen aloitus yleensä osastolta käsin. Aloitus pienin annoksin. Lääkitys äidin ja sikiön vasteita seuraten. Nopea painetason lasku ei ole yleensä toivottavaa.
- Hyvin korkea verenpaine (> 160/110) vaatii välittömän lääkehoidon (ks erillinen ohje)

Antikonvulsanttihoito
- kouristuskohtauksessa
- Profylaktisesti vaikeaoireisessa taudissa tai synnytyksen yhteydessä hypertension ollessa vaikea-asteinen (>160/110). Kouristusalttiutta ennakoi, jos potilaalla on ylävatsakipua, närästystä, pahoinvointia, päänsärkyä, huonoa oloa, hengenahdistusta, voimakkaasti lisääntyneet turvotukset tai vilkkaat refleksit.
- Lääkityksen ohjeet ja magnesiumsulfaatin annostelu ks alempana eklampsian hoito

Kortikoidiprofylaksia sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi

Toteutetaan, mikäli raskausviikot ovat 23 – 34 eikä äidin tai sikiön voinnin perusteella välitön synnyttäminen ole indisoitu.

Antikonvulsantit

kouristuskohtauksessa
Profylaktisesti vaikeaoireisessa taudissa tai synnytyksen yhteydessä hypertension ollessa vaikea-asteinen (RR > 160/110). Kouristusalttiutta ennakoi, jos potilaalla on ylävatsakipua, närästystä, pahoinvointia, päänsärkyä, huonoa oloa, hengenahdistusta, voimakkaasti lisääntyneet turvotukset tai vilkkaat refleksit.
Kouristuslääkkeenä iv. magnesiumsulfaatti on suositeltavin. Ensiapuluonteisesti voi antaa diatsepaami 10 mg rektaalisesti. Samoin diatsepaami tai oksatsepaami per os harkinnan mukaan, mikäli potilaalla on psyykkistä levottomuutta tai unen tarvetta.

Kortikoidiprofylaksia sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi

Toteutetaan, mikäli raskausviikot ovat 23 – 34 eikä äidin tai sikiön voinnin perusteella välitön synnyttäminen ole indisoitu.

Pre-eklampsiapotilaan seuranta osastolla

verenpaineen seuranta x 3/vrk
vuorokauden virtsamäärä päivittäin (vaikea pre-eklampsia) tai harkinnan mukaan (lievä pre-eklampsia)
virtsan albumiini/kreatiniini-suhde kertaalleen sairaalan tullessa, osastohoidon aikana vain erillisellä lääkärin määräyksellä. Massiivisessa proteinuriassa voidaan tarvittaessa analysoida vuorokauden proteinuria-määrä (dU-prot)
turvotukset päivittäin
paino vähintään 1 – 2 kertaa viikossa
yleisvoinnin ja subjektiivisten oireiden tiedustelu päivittäin
refleksit subjektiivisen voinnin heikentyessä
CTG x 1 (kliinisen tilanteen mukaan tarvittaessa useammin)

U-AlbKrea-arvosta saadaan dU-Prot kertomalla se luvulla 16.7

U-AlbKrea g/mol	dU-Prot mg
3	50
6	100
12	200
18	300
24	400
30	500
36	600
42	700
48	800
54	900
60	1000
90	1500
120	2000
150	2500
180	3000
210	3500
240	4000
270	4500
300	5000
330	5500
360	6000
390	6500
420	7000
450	7500
480	8000
510	8500
540	9000
570	9500
600	10000

Laboratorioseuranta (pyrkimys perusteltuihin yksittäisiin laboratoriotutkimuksiin, ei ”pakettitutkimuksia”):

Verenkuva + trombosyytit x 2 / vk
P-Uraatti x 1 / vk
P-ALAT x1, sitten harkinnan mukaan
P-Kreatiniini ja urea vaikeassa taudinkuvassa x 1, sitten harkinnan mukaan
P-LD (laktaattidehydrogenaasi) harkinnan mukaan
S-Prot tai S-Alb harkinnan mukaan
P-AT III aktiivisuus harkinnan mukaan
P-Magnesium harkinnan mukaan magnesium-infuusion aikana
APTT ja INR harkinnan mukaan

Hengenahdistuksen, yskän tai hengityksen raskauden ilmaantuessa keuhkojen kuuntelu ja harkinnan mukaan thorax-röntgen.

Kun vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavalle potilaalle tehdään sektio tai synnytys käynnistetään, pitää olla tiedossa tuore (ainakin alle vuorokausi) vastaus verenkuvasta ja trombosyyttitasosta sekä INR.

Lääkitys verenpaineen alentamiseksi

Suun kautta otettava pitkäaikainen lääkitys

Käyttökelpoisia lääkkeitä ovat mm. labetaloli (100 – 200 mg x 2 – 3) sekä harkinnan mukaan muut beetasalpaajat. Tarvittaessa hoitoon voidaan liittää nifedipiini ( 10 mg x 1 – 4) tai nifedipiinin depotlääke 20mg x 1-2 tai 30mg x 1. Nifedipiinin depotvalmisteen pitkittyneen saatavuusongelman vuoksi sen tilalla voi jo osastohoidossa käyttää amlodipiinia (5-10 mg x 1), jonka kontraindikaatio ja sivuvaikutukset ovat nifedilipiinin kaltaiset.

Hypertensiivisen kriisin hoito( > 160/110 mmHg toistetuissa mittauksissa )

Tavoite verenpaineen lasku < 150/100 mmHg

Ensisijaiset lääkitysvaihtoehdot

Magnesium-infuusio

ADDEX-MAGNESIUM® (magnesiumsulfaatti) 246 mg/ml

10 ml ampulla (1 mmol/ml)

Alkuannos

Bolus: 40 mmol eli 4 ampullaa / 60 ml G5% 100ml:n infuusiopumpun avulla annettavaksi.
HUOM! Ota 40ml G5% pois ennen magnesiumin lisäämistä

Infusoidaan 20 minuutin aikana, infuusionopeus 150 ml/h

HUOM! Jatkoinfuusio on saman vahvuista, joten huomaa 20 minuutin jälkeen muuttaa tiputusnopeutta.

Ylläpitoannos

Jatkoinfuusio: 40 mmol eli 4 ampullaa / 60 ml G5% 100ml:n infuusiopumpun avulla annettavaksi
Infuusio säilyy 24 h huoneenlämmössä
Suositeltu enimmäisannos 160 mmol/vrk
Maksimiannoksen ylittyessä tiivis monitori- ja Mg-tason seuranta (Tavoitepitoisuus 1,6 – 3,3 mmol/l seerumissa)

Infuusionopeus 12,5 - 25 ml/h (5-10 mmol/h)

Jatketaan vähintään vuorokauden ajan

Vastavaikuttaja:

Calciumgluconat 100 mg/ml, 10 ml/amp

10 ml = 1 g iv
Bolus hitaasti 4 min aikana

Magnesium-infuusiota jatketaan vähintään vuorokauden ajan synnytyksen jälkeen.

Nifedipiini

10 mg tabletti (12 tunnin vaikutusaika) niellään kokonaisena, ei pureskella (jotta verenpaine ei laskisi liian nopeasti). Aloitusannos 10 mg tabletti tarvittaessa annoksen voi toistaa 20 minuutin kuluessa, maksimiannos 80 mg/vrk.

Kontraindikaatiot: aorttastenoosi

Sivuvaikutukset: päänsärky, punastuminen, sydämen tiheälyöntisyys voi lisätä magnesiumsulfaatin (fysiologinen kalsiumsalpaaja) ja muiden kalsiumsalpaajien vaikutusta.

Labetaloli - stoosit

20 (–40) mg 2 minuuttia hitaana boluksena
voidaan toistaa 10 minuutin välein
kumulatiivinen maksimiannos 300 mg/vrk tai jatkuva infuusio 50–100 mg/tunti

Huom. Jos edeltävästi per oraalinen labetaloli-lääkitys ja verenpaine ei laske muutamien boluksien aikana, siirry muuhun lääkeryhmään.

vältä seuraavissa: astma, sydämen vajaatoiminta, II–III-asteen AV-blokki, harvapulssisuus

Saattaa aiheuttaa vastasyntyneen hypoglykemiaa ja harvapulssisuutta; informoi lastenlääkäriä lääkityksestä

Sivuvaikutukset: hypotonia, harvapulssisuus, maksa-arvojen nousu, päänsärky, väsymys

Hydralatsiinin (Nepresol)

Hydralatsiini on suoneen annosteltava pitkävaikutteinen tehokas verenpaineen laskija. Vaikutus kohdistuu verisuoniston perifeeriseen vastukseen.

Annostus: ampulli (2 ml) sisältää 25 mg Nepresolia.
6,25 mg (0.5 ml) iv-boluksina 20 minuutin välein, maksimiannos 25 mg
tai infuusio 50 mg Nepresol (2 ampullia) / 500 ml Ringer
aloitusannos 15 ml/h; tarvittaessa annosta nostetaan 15 – 30 minuutin välein ad 90 ml / h
injektiot tai infuusio keskeytetään, kun saavutetaan diastolisen paineen taso 95 mmHg.
Huom. Lääke on pitkävaikutteinen. Vältettävä kerralla annosteltavia suuria lääkemääriä.

Kontraindikaatiot: aktiivinen kollageenitauti, koronaaritauti

Sivuvaikutukset: päänsärky, ihon punotus, takykardia

muita vaihtoehtoja

Labetaloli-infuusio (Albetol)

Labetaloli on yhdistetty alfa- ja beetasalpaaja, joka tehokkaasti pienentää verisuoniston perifeeristä vastusta ja siten alentaa verenpainetta. Lääkkeellä voi olla joitakin beetasalpaajien haittavaikutuksia äitiin, sikiöön ja vastasyntyneeseen. Tämän vuoksi lääkettä pitää käyttää varoen, jos sikiöllä on vaikea kasvuretardaatio ja/tai asfyksian uhka.

Annostus 1-2 mg/ min

ampullit 5 ml (10 mg/ml) = 50 mg/ampulli
2 x 50 mg labetalolia (2 ampullia) / 100 ml NaCl (= 1 mg/ml)
infuusionopeus 50 – 100 ml / h
infuusio keskeytetään, kun saavutetaan diastolisen paineen taso 95 mmHg

Kontraindikaatiot: astma ja sydämen johtumishäiriöt

Saattaa aiheuttaa vastasyntyneen hypoglykemiaa ja harvapulssisuutta; informoi lastenlääkäriä lääkityksestä

Sivuvaikutukset: hypotonia, harvapulssisuus, maksa-arvojen nousu, päänsärky, väsymys

Nikardipiini

Nikardipiini on kalsiuminestäjä ja sen iv-käyttö edellyttää aina invasiivisen arteriapaineen seurantaa. Lääke saattaa ärsyttää perifeerisiä suonia. Valmistaja suosittaa infuusiosuonen vaihtoa 12 h välein. Potilaan mahdollista beetasalpaaja- tai labetalolilääkitystä on yleensä syytä jatkaa, mutta muiden kalsiumin-estäjien yhtäaikainen käyttö ei ole perusteltua.

Laimennus ja annostus

Nikardipiini toimitetaan 5-10 ml ampulleissa ja sen vahvuus on 1 mg/ml. Lääke laimennetaan 0.2 mg/ml -liuokseksi G5%-liuokseen (HUOM: ei muihin liuoksiin).
Lääke annostellaan 50 ml ruiskussa ruiskupumpulla sekoittaen nikardipiinia 10 ml (10 mg) + G5% 40 ml.
Aloitusannos on 15 ml/h (3 mg/h). Annosta voi vasteen mukaan nostaa 5 ml/h (1 mg/h) kerrallaan ad 50 ml/h (10 mg/h). Raskaana olevalle/synnyttäneelle lääkettä ei pidä annostella boluksina.
Vaikeassa hypertensiivisessä kriisissä voi aloittaa annoksella 25 ml/h (5 mg/h) ja nostaa annosta 5-15 min välein 25-40-55-70 ml/h (5-8–11–14 mg/h), mutta vasteen saavuttamisen jälkeen annosta pitää herkästi vähentää tilanteen mukaan - suositus on suoraan tasolle 15 ml/h (3 mg/h)

Nitroglyseriini

Nitroglyseriini on voimakas vasodilaattori, joka laskee verenpainetta ja samalla vähentää voimakkaasti sydämeen palaavan veren määrää. Nitroglyseriiniä voidaan käyttää erityisesti sellaisissa hypertensiivisissä kriisitilanteissa, joissa on samalla olemassa oleva tai uhkaava keuhkoödeema.

Sivuvaikutukset: Verenpaineen liiallinen lasku, sydämen tykytys, päänsärky

Annostus:

Nitro ampulli 5 mg/ml, 2 ml, eli 10 mg/ampulli
20 mg nitroglyseriiniä (2 ampullia, 4 millilitraa) sekoitetaan 100 ml NaCl
Infuusio 3 - 30 ml/h (10 – 100 mikrogrammaa minuutissa)

Eklampsian hoito

potilas vasempaan kylkiasentoon
happimaski
ensisijainen lääkehoito: Magnesiumsulfaatti iv
jos ei iv-reittiä helposti saatavilla, niin diatsepaami 10 mg (Stesolid®) per rectum
potilaan ja tilanteen rauhoittaminen
sikiön voinnin seuranta
verenpaineen kontrollointi ja hoito

Magnesium-bolus kouristuksen hoitoon

1 annos: 20 ml ruiskuun 10 ml ampulla ADDEX-MAGNESIUM ja lisää G5% ad 20 ml. Anna 1. annos i.v. hitaana stoosina 2–3 min aikana
valmista välittömästi 2. vastaava annos ja annostele samalla tavalla
jos kouristus on lauennut 1. annoksen jälkeen, voi 2. annoksen antaa hitaammin, 5–10 min

Kutsu paikalle gynekologi (p. 64645), anestesialääkäri (p. 64689) sekä anestesiahoitaja (p.65438). MET-ryhmä voidaan kutsua paikalle tarvittaessa ja AINA kun tilanne tapahtuu muualla kuin synnytyssalissa.

Yleinen löydös eklampsian yhteydessä on sikiön bradykardia 3-5 minuutin ajan, mutta äidin hapetuksen ja yleisvoinnin kohentuessa myös sikiön vointi paranee. Vaikka hätäsektio ei olekaan suositeltava, siihenkin voidaan joutua turvautumaan, jos eklampsia ei näytä laukeavan ja sikiö on pysyvästi bradykardinen.
Magnesium on turvallisempi kuin diatsepaami sekä äidille että sikiölle. Se estää tehokkaasti uusiutuvat kouristukset, mitkä eklampsiassa ovat tyypillisiä.
Ensiapuluonteisesti voi antaa diatsepaami 10 mg rektaalisesti, jos kouristus jatkuu eikä magnesiuminfuusioon ole mahdollisuuksia.

Keuhkoödeema

Keuhkoödeeman etiologia pre-eklampsiassa

vasemman kammion pettäminen
alentunut plasman kolloidiosmoottinen paine
keuhkokapillaarien endoteelin vaurio
iatrogeeninen ylinesteytys
postpartum ekstravaskulaarisen nesteen mobilisoituminen
multiorgan dysfunction

Keuhkoödeeman hoito

anestesialääkäri johtaa hoitoa
hapen anto
puoli-istuva asento
furosemidi 20 mg iv, tarvittaessa toistaen 10 mg annoksina
morfiini 8 mg iv
verenpaineen kontrollointi: hydralatsiini, nitroglyseriini
Sikiön voinnin tarkistus ja synnytyksen hoito (jos ei post partum -tilanne). Jatkohoito teho-osastolla.

Oliguria (virtsaneritys alle 30 ml/h 4 tunnin ajan)

Pre-eklampsiapotilaan vähäinen virtsaneritys on kliininen ongelmatilanne, jonka hoitamiseksi saatetaan tarvita sekä anestesiologin että nefrologin asiantuntemusta.

Jos potilas on kliinisesti kuiva ja alinesteytynyt (vähäinen nesteensaanti, runsas verenvuoto tai muut menetykset), voidaan antaa tavallista nopeampi nestetäydennys

500 ml Ringer yhdessä tunnissa (SIC)

Jos virtsaneritys ei lähde käyntiin tai potilaalle kehittyy keuhkoödeeman oireita, annetaan

furosemidi 10 mg iv, tarvittaessa toistaen.

Jos potilas ei ole kliinisesti kuiva, voidaan antaa suoraan

furosemidi 10 mg iv

Hypertension hoito:

hydralatsiini tai nifedipiini

Tarvittaessa nefrologin konsultaatio.

HELLP-oireyhtymä ja trombosytopenia

HELLP-oireyhtymä on vaikean pre-eklampsian muoto, johon liittyy trombosyyttitason lasku, maksaentsyymien nousu ja intravaskulaarinen hemolyysi (Tromb < 150 ja laskeva suuntaus, ALAT > 50, LD > 400).
Tyypillisiä oireita ovat ylävatsakipu ja hengenahdistus.
Lievä HELLP-oireyhtymä saattaa stabiloitua ja parantuakin. Tällöin on aikaa toteuttaa sikiön keuhkojen kypsytys sekä äidin tilanteen stabilointi (lepo, verenpainelääkitys, magnesiuminfuusio).
Vaikeassa ja etenevässä HELLP-oireyhtymässä synnytys äidin indikaatioilla on aiheellinen (alatiesynnytys tai sektio). Synnytyksen aikana ja n. 1 vrk sen jälkeen kouristuksilta suojaavaksi lääkkeeksi Mg-infuusio.

Tarvittavat laboratoriotutkimukset:

Hema + trombosyytit
ALAT
LD
APTT
P-TT (1731) tai INR
Fibrinogeeni, FIDD, Antitrombin 3
Krea, K, Na
Veriryhmä ja vasta-aineseulonta
Voimassa oleva punasoluvaraus

Jos trombosyyttitaso alle 50, varataan synnytykseen / sektioon 8 – 12 luovuttajan trombosyytit (2 – 3 pussia).
Sektio yleisanestesiassa, trombosyyttisiirto, jos Tromb < 50 tai potilas vuotaa.
Alatiesynnytyksessä trombosyyttisiirto, jos Tromb < 20 tai potilas vuotaa.
Johtopuudutukset ovat kontraindisoituja, jos trombosyyttitaso on alle 100.
Seuranta synnytyksen jälkeen tehostetun valvonnan osastolla.

Pre-eklampsiapotilaan synnytyksen hoidon periaatteet

Alatiesynnytys, jos

istukan reservit riittävät
kohdunsuu on riittävän kypsä tai kohdunsuun kypsyttelyhoito voidaan toteuttaa onnistuneesti 2-3 päivän aikana
äidin vointi on stabiloitunut
lisäksi huomioon tulee ottaa sikiön tarjonta, muut obstetriset tekijät, äidin toiveet ym.

Sektioindikaatiot

sikiödistress
heikko istukan toiminta
käynnistymätön tai huonosti etenevä synnytys
äidin heikkenevä kliininen tila eikä alatiesynnytys ole nopeasti odotettavissa
useampi epäedullinen tekijä yhdessä

Lievä pre-eklampsia ja alatiesynnytys

huolehdi sikiön seurannasta
varaudu verenpaineen nousuun
varaudu äidin voinnin heikkenemiseen
epiduraalipuudutus suositeltava
paraservikaalipuudutus tarvittaessa harkinnan mukaan

Vaikea pre-eklampsia ja alatiesynnytys

Tarkka äidin ja sikiön seuranta. Muista, että pre-eklamptikon kasvuretardoitunut sikiö on akuutin asfyksian suhteen riskipotilas.
Verenpaineen seuranta tunnin välein, sekä tarvittaessa voinnin heikentyessä
PVK ja trombosyytit oltava tiedossa, samoin potilaan veriryhmä ja vasta-aineseulonta
Epiduraalipuudutus suositeltava (pienentää katekoliamiinien ja muiden vasopressoreiden pitoisuutta elimistössä), nesteytys ja puudutus varovasti äidin ja sikiön vasteita seuraten.
Epiduraalipuudutuksen riskinä ovat verenpaineen liiallinen laskeminen ja sen myötä istukkaperfuusion heikkeneminen - toisaalta esitäytön yhteydessä nesteensaanti voi olla tilanteeseen nähden liiallista, minkä myötä keuhkoödeeman riski kasvaa.
- Hyvä informaatio anestesialääkärille! Nestetäyttö anestesialääkärin ohjeiden mukaan varovasti, puudutus varovasti ja hitaasti potilaan vasteita seuraten.

Voimakasta ponnistamista ja pitkää ponnistusvaihetta on syytä välttää. Tarvittaessa herkästi "elektiivinen" imukuppi.

Pre-eklampsiapotilaan teho-osastolle ottamisen kriteerit

Tehohoitoon tai tehovalvontaan otettavalla pre-eklamsiapotilaalla tulee olla vaikea pre-eklampsia (yksi tai useampia kriteereitä):

RR > 160/110 mmHg
proteinuria > 5 g/vrk
oliguria, vrk virtsamäärä < 500 ml
trombosytopenia (< 100 x 109/l )
kouristelut
keuhkoödeema
maksaentsyymien nousu
ylävatsakivut tai keskushermosto-oireet( päänsärky, näköhäiriöt, tajunnan muutokset)

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavat potilaat hoidetaan joko heräämössä, synnytyssalissa tai tehohoidossa seuraavien kriteereiden mukaisesti:

Varsinaiseen tehohoitoon otetaan pre-eklampsiapotilaat, joilla on:

kouristeluja
tajunnan tason häiriö
massiivi vuoto ja DIC
keuhkoödeema, joka vaatii CPAP-hoidon
sydämen vajaatoiminta
maksan ja munuaisten akuutti vajaatoiminta
HELLP/HUS

Tehovalvontaan otetaan pre-eklampsiapotilaat, joilla on:

hapetushäiriö / hengitysvaikeus
happisaturaatio < 90% lisähapella istuvassa asennossa
verikaasuissa pO2 alle 14 kPa tavallisella happimaskilla
spontaanihengittävällä äidillä tai alle 10 kPa huoneilmaa hengittävällä äidillä
hengitysfrekvenssi >30
vaikeaan pre-eklampsiaan liittyvä selvä uvulaturvotus ja vaara obstruktiosta
hoitoresistentti hypertensio
potilas tarvitsee i.v.-infuusiona annosteltavia verenpainelääkkeitä ja siten arteriapaineseurannan
hoitotavoite alle 160/100 ei toteudu peroraalisilla verenpainelääkkeillä ja magnesiuminfuusiolla
pelkkä magnesiuminfuusio ei ole tehovalvontaanottokriteeri
nestehoidolle reagoimaton oliguria
diureesi < 0,5 ml/kg/h huolimatta adekvaatista nestetäytöstä (salianestesiologi vastaa tästä)
kudoshapetuksen häiriö
verikaasuissa BE < -3,0 , laktaattipitoisuus kohonnut P-laktaat > 2,8

Tehohoitoon tarjottavista pre-eklampsiapotilaista tulee aina konsultoida tehon lääkäriä, d. 64690. Konsultoidessa potilaasta tulisi mm.tietää: potilaan perussairaudet, pre-eklampsian vaikeusaste, potilaan subjektiiviset oireet, hemodynamiikka ja käytetyt verenpainelääkkeet sekä niiden hoitovaste, diureesi ja potilaan saamat i.v.nesteet, onko magnesiuminfuusio käytössä, verikaasuanalyysin tulos, THX-rtg-löydös. Jos potilas sairastaa vaikeaa pre-eklampsiaa, mutta ei kuulu selvästi varsinaisen tehohoidon piiriin tulee tehovalvonnan sisäänottokriteereiden täyttyä. Tehovalvonnassa potilaalle pyritään järjestämään paikka huoneesta 9, johon saadaan rauhallinen ympäristö.

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavat potilaat, joilla sisäänottokriteeristö ei täyty menevät synnytyssali- tai heräämöhoidon jälkeen raskaana olevien osastolle, josta tilanteen muuttuessa saa konsultoida MET ryhmää (elvytyspuhelin dect 2222) tai teholääkäriä (dect 64690).

Pre-eklampsiapotilaan hoito synnytyksen jälkeen

Lievää pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä menee synnytysvuodeosastolle 2 – 3 tunnin synnytyssaliseurannan / heräämöseurannan jälkeen.

Yleisvoinnin seuranta. Tärkeitä varoittavia oireita ovat mm hengenahdistus, raskas hengitys, ylävatsakipu, voimattomuus. Tällöin herkästi synnytyslääkärin konsultaatio, tarvittaessa verikokeita (mm hema, tromb, ALAT, FIDD) sekä EKG, thorax-röntgen, keuhkojen spiraali-CT (keuhkoembolia?)
Voimanponnistuksia on syytä välttää 1-3 vuorokauden ajan
Päivittäinen verenpaineseuranta x 2 koko osastolla olon ajan
Virtsan proteiinin stiksaus päivittäin x 1
Jos runsas proteinuria, ennen kotiutumista vuorokausivirtsan proteiini
Harkinnan mukaan ennen kotiutumista hema, trombosyytit, ALAT

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä vaatii 1 – 2 vuorokauden ajan tehosteista valvontaa. Riippuen potilaan tilasta ja tarpeista, valvonta tapahtuu teho-osastolla, heräämössä, synnytyssalissa tai vuodeosastolla. Potilas tarvitsee oman hoitajan toteuttamaan tehosteisen valvonnan ja mahdollisen tehosteisen hoidon.

Verenpainetta seurataan 30–60 minuutin välein sekä tarvittaessa potilaan oireiden lisääntyessä. Verenpainetta alennetaan tarvittaessa labetaloli-infuusiolla tai – injektioilla (20 mg iv 2 minuutin aikana, tarvittaessa toisto vähintään 10 minuutin välein) tai suun kautta otettavalla tabletilla (labetaloli 100-200 mg, nifedipiini 5-10 mg)
Potilaan hapetusta voidaan tarvittaessa seurata pulssioksimetrilla, verenpainetta ja sykettä myös automaattimittareilla
Tarkka nesteseuranta on tärkeä, sillä suurin riski keuhkoödeemalle on 1 vrk aikana synnytyksen jälkeen.
Virtsanerityksen tulisi olla yli 100 ml tunnissa. Jos näin ei ole, voidaan antaa furosemidia 10 mg iv tarvittaessa toistaen sekä lisätä varovasti nesteytystä.
Eklampsiariski on edelleen koholla. Voimanponnistuksia on syytä välttää, mutta toisaalta voinnin mukaan myös potilaan mobilisaatio on hyödyllistä. Magnesiuminfuusiota jatketaan 1-2 vrk ajan 1 g/h eli 50 ml/h.
Post partum -kohtuverenvuodon riski on kohonnut kaikilla pre-eklampsiapotilailla, mutta varsinkin, jos potilaalla on trombosytopenia. Atonian ehkäisemiseksi kohdun supistumista pitää seurata aluksi 15–30 minuutin välein ja myöhemmin tunnin välein. Yleensä kevyt hieronta lisää kohdun supistuvuutta. Tarvittaessa voidaan funduksesta painaa ja tarkistaa, ettei kohtuun ole kerääntynyt hyytymiä. Tarvittaessa kohdun supistumista autetaan lääkkeellisesti. Metylergometriini saattaa nostaa verenpainetta, joten sen käyttöä ei suositella. Sen sijaan oksitosiini-infuusiota tai misoprostolia voidaan käyttää.
Trombosytopeeniselta tai vaikea-oireiselta synnyttäjältä tulee tarkistaa hema ja trombosyytit aluksi 2-3 x / vrk, myöhemmin harvemmin. Lisäksi harkinnan mukaan Krea, K, Na, ALAT, LD, INR, ATIII, fibrinogeeni, sekä arteria-astrup, EKG, thorax
Mikäli trombosyyttitaso on matala ja potilas vuotaa kohdusta tai haavoilta, tulee harkita sekä trombosyyttisiirtoja että vuodon kirurgista tai radiologista (embolisaatio) hoitoa
Potilaan lääketieteellisen seurannan ohella aloitetaan vastasyntyneeseen tutustuminen, tämän hoito sekä imetyksen tukitoimet.
Potilas tarvitsee myös psyykkistä tukea, rohkaisua ja lähellä oloa sekä synnytyskokemuksen käsittelyä.
Ensimmäisen vuorokauden tehosteisen seurannan jälkeen potilas siirtyy yleensä vuodeosastolle. Tällöin hoitoperiaatteet ovat samat kuin lievässäkin pre-eklampsiassa.

Pre-eklampsiapotilas synnytyksen jälkeen avohoitoon

Mikäli mahdollista, verenpainelääkitys pyritään lopettamaan tai minimoimaan sinä aikana, kun potilas on sairaalassa.
Mikäli potilaalle jää verenpainelääkityksen tarve, konsultoidaan tarvittaessa sisätautilääkäriä lääkityksen periaatteista.
Jos verenpaine jää koholle ja/tai esiintyy vielä proteinuriaa, ohjelmoidaan neuvolaseuranta noin viikon välein. Mahdollinen pysyvän lääkityksen tarve tai tarve aloittaa jatkotutkimukset nefrologian poliklinikalla selviää vasta parin kuukauden seurannan jälkeen.
Pääsääntöisesti jälkitarkastus on neuvolassa. Vaikean ja dramaattisen/traagisen taudinkuvan kyseessä ollen ohjelmoidaan jälkitarkastus yleensä äitiyspoliklinikalle. Joskus ohjelmoidaan kontrollikäynti äitiyspoliklinikan sisätautilääkärille.

Hakupalkki

Palveluhakemisto