Lasten endokrinologian läheteohjeet ja konsultaatiot

Lasten ja nuorten hypotyreoosin diagnostiikasta ja seurannasta vastaavat lastenendokrinologit.

Jos lapsen/nuoren T4V on normaali ja TSH viitealueen yläpuolella mutta alle 10 mU/l, arvoja seurataan lapsen omassa hoitoyksikössä tarvittaessa lastenendokrinologia konsultoiden. Koholla oleva TPOAb-arvo voi ennustaa hypotyreoosin kehittymistä niillä potilailla, joilla TSH on normaalialueen ylärajalla.

Hypertyreoosi on lapsilla harvinainen ja oireet usein epämääräiset, minkä vuoksi diagnoosi herkästi viivästyy. Hypertyreoosia sairastavilla lapsilla todetaan usein pituuskasvun kiihtymi­stä, painon laskua, korkea pulssi, kohonnut verenpaine, suurentunut pulssipaine, lämpimän kosteat, mahdollisesti hienojakoisesti tärisevät kädet sekä yleistä levottomuutta. Kilpirauhanen voi olla suurentunut ja aristavakin palpaatiossa. Hy­pertyreoosin silmäoireet ovat lapsilla ja nuorilla harvinaisia.

Kohonnut T4-v ja matala/mittaamattoman matala TSH-pitoisuus vahvistaa epäilyä (myös TSHRAb ja TPOAb näytteet voi pyytää). Lasten ja nuorten hypertyreoosin hoidon suunnittelu kuuluu lastenendokrinologille.

Voimakkaasti oireilevan hypertyreoosiepäilyn (rytmihäiriöepäily, nielemisvaikeus,silmäoireet) voi lähettää päivystykseen, muussa tapauksessa 1-7vrk lähete lastenendokrinologialle on riittävä. Yleensä hoito voidaan aloittaa polikliinisesti.

Lähetä erikoissairaanhoitoon lapset/nuoret, joiden ISO-BMI on 40 tai enemmän, ja lapset/nuoret, joiden ylipainoon/lihavuuteen liittyy liitännäissairauksia, vaikka ISO-BMI olisi alle 40.

Liitä lähetteeseen:

• Kasvukäyrät
• Ravitsemusterapeutin yhteenveto tai tieto siitä, mikäli lapsi/nuori ei jostain syystä ole tavannut ravitsemusterapeuttia
• Viimeisimmät laboratoriokokeiden tulokset (TSH, T4V, fP-Gluk, HbA1C, ALAT, lipidit)
• Tieto lapsen/nuoren verenpaineesta
• Kuvaa lähetteessä painonhallinnan kannalta oleelliset tekijät kuten lapsen/nuoren muut sairaudet, kehityksen/oppimisen haasteet, ruokailutilanteiden haasteet (esim. valikoivuus, tunnesyöminen jne.), elämän kuormitustekijät ja perheen voimavarat.

Erikoissairaanhoidon poliklinikka voi ohjata ylipainoisen lapsen/nuoren välikontrolliin oman kouluterveydenhoitajan vastaanotolle.

Ylipainoisia ja lihavia lapsia ja nuoria seurataan Tampereen yliopistollisen sairaalan avopediatrian tai endokrinologian poliklinikalla seuraavan porrastuksen mukaisesti:

• Avopediatrian poliklinikalla seurataan ylipainoisia ja lihavia lapsia ja nuoria, joiden erikoissairaanhoidon lähettämisen indikaatiot täyttyvät ja, joiden:
  • Paastoverensokeri on vain lievästi koholla (5.6-6)
  • Glukoosirasituskoe on normaali
  • HbA1C on normaali
  • Kokonaiskolesteroli on alle 6 ja LDL-kolesteroli on alle 4
• Lastenendokrinologian poliklinikalla seurataan ylipainoisia ja lihavia lapsia ja nuoria, joiden erikoissairaanhoidon lähettämisen indikaatiot täyttyvät, ja lisäksi:
  • Paastoverensokeri on yli 6 tai
  • Sokerirasituskoe on poikkeava (2h arvo 7.8 tai enemmän) tai
  • HbA1C on koholla (42 tai enemmän) tai
  • Kokonaiskolesteroli on 6 tai enemmän tai LDL-kolesteroli on 4 tai enemmän

Ne lapset ja nuoret, joille harkitaan lääkitystä tai kirurgiaa lihavuuden hoidoksi kuuluvat lastenendokrinologien seurantaan.

Ylipainoisen/lihavan lapsen ja nuoren uniapneaa hoidetaan lastenkeuhkopoliklinikalla, verenpainetautia lastennefrologian poliklinikalla ja maksasairautta lastengastroenterologian poliklinikalla.

Verenpaineen kotiseuranta

Epäilyn ennenaikaisesta puberteetista voi aiheuttaa lapsen kiihtynyt pituuskasvu, tytöillä rintarauhasen kehi­tys ennen 8 vuoden ikää ja pojilla kivesten kasvun käynnistyminen ennen 9 vuoden ikää. Jos murrosikäkehitys etenee vähän isommalla lapsella hyvin nopeasti, kannattaa erikoissairaanhoitoa myös konsultoida.

Perusselvittelyssä on tarkistettava sukuanamneesi sekä status (erityisesti murrosikästatus huolellisesti tehtynä) sekä kasvukäyrä. Suurin osa lapsista, joiden murrosikäkehityksen käynnistyminen ajoittuu lähelle seulontasääntöjä, noudattaa perimäänsä. Pelkkä aikuistyyppinen hienhaju tai hiusten rasvoittuminen ainoina löydöksinä eivät ole aihe epäillä ennenaikaista murrosikää. Ensimmäisten murrosikämerkkien ilmaantumisajankohta selvitetään ja tiedustellaan sukupuolihormonivalmisteiden ja luontaistuotteiden käyttö perheessä. Hypotyreoosi voidaan poissulkea verikokein, mutta jatkoselvittelyt kuuluvat erikoissairaanhoitoon ja tutkimukset on käynnistettävä viivyttelemättä. Pelkkä emätinverenvuoto pienellä lapsella ilman murrosiän merkkejä: ohjaus myös nuorisogynekologille.

Aiemmasta kasvusta poikkeava tulos tulee varmistaa uusintamittauksella. Yksi linjasta poikkeava mittaustulos on yleensä mittavirhe.

Lapsesta tehdään lähete erikoissairaanhoidon arvioon tai konsultaatioon, jos toistetussa tai muuten varmennetussa pituusmittauksessa

• suhteellinen pituus on -2,7 SD tai vähemmän (SGA-lapsilla alle -2.5 SD)
• suhteellinen pituus poikkeaa odotuspituudesta yli 2,3 SD
• pituuskasvu hidastuu siten, että seulasäännöt rikkoutuvat
• lapsella on hitaan kasvun lisäksi sairauden oireita
• mittasuhteet ovat poikkeavat tai lapsella on syndroomapiirteitä

Lapsesta tutkitaan ennen lähetteen tekoa kroonisten sairauksien poissulkemiseksi

• huolellinen status
• pieni verenkuva, lasko, kreatiniini, TSH, T4v, TGAbA (ja IgA ellei tämä ole tutkittu jo aiemmin), ja suolioireiselta ulosteen kalprotektiini; alle 2-vuotiaalta lisäksi P-Ca, P-Pi ja P-AFOS

Lähetteeseen tarvitaan numeeristen kasvutietojen lisäksi tiedot

• vanhempien pituuksista ja murrosikäaikatauluista (äidin menarkeikä, isän kasvutapa)
• murrosiän vaiheesta Tannerin luokituksella arvioituna (yli 10-vuotiailta)
• mahdollisten sisarusten kasvusta

Huom. Tyttöjen pituuskasvu hidastuu menarken jälkeen ja päättyy yleensä 2(-3) vuoden kuluttua siitä. Jos nuoren kasvu hidastuu kasvupyrähdyksen jälkeen, kyseessä on pituuskasvun valmistuminen eikä kasvuun ole enää mahdollista vaikuttaa.

Pitkäkasvuisuuden takia ei yleensä tarvita erikoissairaanhoidon konsultaatiota, etenkään jos myös vanhemmat ovat pitkiä. Jos lapsella on poikkeavat mittasuhteet, syndroomapiirteitä tai poikkeava psykomotorinen kehitys, arvio on tarpeen.

Nopeutuvan pituuskasvun taustalla on yleensä varhainen kasvutapa, lihominen tai kasvupyrähdyksen alkaminen. Erikoissairaanhoidon konsultaatio on tarpeen, jos pituuskasvun nopeutumisen syyksi epäillään tai on todettu

• hypertyreoosi (yleensä samanaikainen laihtuminen, tarkista TSH, T4v)
• ennenaikainen murrosikä (tytöllä rintojen kasvun alkaminen ennen 8 vuoden ja pojalla kivesten kasvun alkaminen ennen 9 vuoden ikää, palpaatiolla todettuna)
• lisämunuaiskuoren hormonierityksen häiriö (lievä adrenarke ei vaadi erikoissairaanhoidon konsultaatiota, mutta tee lähete, jos lapsella on pituuskasvun selvän kiihtymisen lisäksi voimakkaita adrenarken merkkejä kuten aknea tai varhain ilmaantunutta karvoitusta)

Liitä lähetteeseen numeeriset kasvutiedot/kasvukäyrät.

• Laihuushäiriön, ARFID:n tai ahmimishäiriön diagnostiset kriteerit täyttyvät. Ahmintahäiriöt hoidetaan pääsääntöisesti psykiatrian ja avoterveydenhuollon yhteistyönä. Jos ahminta aiheuttaa huomattavaa lihavuutta tai siihen liittyy glukoosi- tai rasva-aineenvaihdunnanhäiriö, lähete LAPED/Lastenendokrinologian poliklinikalle.
• Perusterveydenhuollon asianmukainen interventio ei ole tehonnut.
• Kohtalainen/vakava aliravitsemustila tai kohtalainen/vakava painon laskun nopeus.
• Merkittäviä poikkeavuuksia laboratoriokokeissa
• Terveyttä uhkaava oksentaminen
• Poikkeava amenorrea-anamneesi tai murrosikäkehityksen etenemättömyys syömishäiriön vuoksi
• Tilanteeseen liittyvä pituuskasvuhäiriö

Lähetetiedoissa erityisesti huomioitava

• nykyinen pituuspaino-%, RR, Tanner-aste, painon muutos, syömishäiriön lyhyt kuvaus, kuukautishistoria, lääkitys ja mahdolliset ravintolisät, muut sairaudet, allergiat/ruokavaliorajoitukset, aiemmat syömishäiriön hoidot ja hoitovasteet
• Laboratoriotulokset: EKG, pvk, la, prealb, transglutaminaasi-va, IgA, tsh, t4v, gluk, na, k, krea, alat, Mg, Cl, Ca, Pi, Afos, d-25-vit, aamu korsol
• Kasvukäyrät lähetteen liitteeksi

Somaattisen osastohoidon arvion indikaatiot Taysin lasten päivystyksessä

• Syke < 40 /min tai EKG:ssa johtumishäiriö, jolle ei muuta aiemmin tiedettyä syytä kuin laihtuminen, pidentynyt QT-aika
• Verenpaine < 90/50 ja/tai pyörtyily
• S-K < 3mmol/l, Gluk < 3.5 mmol/l, Pi < 1.0 mmol/l, Na < 133 mmol/l
• Pituuspaino < -25 % tai nopea laihtuminen (Vajaaravitsemustilan arviointi 8–18-vuotiailla tytöillä ja pojilla)
• Kliinisesti selkeä kuivuma ja/tai alilämpöisyys
• Syöminen ei onnistu riittävästi avohoito-olosuhteissa
• Jatkuva oksentelu, mikä uhkaa terveyttä