Lasten hematologian ja onkologian läheteohjeet ja konsultaatiot

Raudanpuute ja anemia lapsella

• yleisin lasten anemian syy
• raudanpuutteen etenemisjärjestys: ensin tyhjenee varastot (ferritiini), sitten muuttuu punasolujen morfologia (alentuneet MCV ja MCH) ja lopuksi kehittyy anemia. Korjaantuminen tapahtuu päinvastaisessa järjestyksessä.
• kaksihuippuinen ikäjakauma: taaperoikäiset (1.5-3-v) ja murrosikäiset (tytöt)
• etiologia yleensä ruokavalioon liittyvä:
  • maidon liiallinen saanti: maidossa ei sisällä rautaa, kalsium estää raudan imeytymistä, maito voi aiheuttaa suolistoon mikroverenvuotoa
  • ruokavaliosta puuttuu raudanlähteet (punainen liha) tai rajoittunut (kasvisruokavalio)
  • kuukautisten alku
  • himourheilu (hikoilu), laihdutus/anoreksia
  • harvoin keliakia (vasta-aineet) tai helikobakteeri (ulosteen ag-testi)
• raudanpuutteen hoito:
  • lievä raudanpuute: verenkuvassa punasoluindeksit viitealueen alarajan tuntumassa tai juuri sen alapuolella => tee ruokavalion korjaus
  • merkittävämpi raudanpuute (mukana jo anemia):
    • ruokavalion korjaus
    • rautalisä: esim. Obsidan® 3-6mg/kg joka toinen päivä kerta-annoksena, (pyöristä lähimpään 50mg). Käytä kaksiarvoista rautaa sisältäviä valmisteita (myös SiderAL® ja vastaavat ok)
  • vaikea anemia: konsultoi lastenlääkäriä, tarv. kiireellinen lähete. Jos Hb alle 60-70, harkitaan ps-infuusiota, erityisesti jos huono vointi
• differentiaalidiagnostiikka:
• kroonisen inflammaation aiheuttama raudan käyttöhäiriö (korkea hepsidiini): korjautuu hoitamalla inflammaatio
• talassemiat: suhteettoman alhaiset punasoluindeksit, potilaan vanhemmat lähes aina Lähi-/Kauko-Idästä
• Huom. Leukemia normosytäärinen ja hemolyysi makrosytäärinen

Milloin lähete

• vaikea anemia (Hb alle 70, riippuu lapsen iästä)
  • voi ensin soittaa lasten hematologille
  • päivystyslähete
• raudanpuute ei korjaannu adekvaatista rautalisästä huolimatta (tarkista ensin raudankäyttö ja kokeile joka toinen päivä annostelua): ei-kiireellinen lähete
• verenkuva ei ole mikrosytäärinen => kyseessä muu kuin raudanpuute (yleensä)
• verenkuvassa seuraavia muutoksia: matalat trombosyytit, matala/korkea leukosyytit: kiireellinen lähete
• Huom. Samanaikainen trombosytoosi tukee vahvasti raudanpuutediagnoosia ja sotii leukemia- tai aplasiadiagnoosia vastaan
• Iv-rautaa annetaan vain, jos vaikea imeytysmisongelma (esim. vaikea IBD tai lyhytsuolisyndrooma): ei-kiireellinen lähete gastroenterologille
• Jos potilaalla ei ole anemiaa ja oireena esim. väsymys, levottomuus, neurologiset oireet => tee lähete lastenneurologille
• Jos potilaan vointi huono tai esim. ontuu => päivystyslähete/konsultaatio
• Jos runsaat kuukautiset ja hoitoresistentti anemia => tarv. lähete nuorisogynekologille

• diagnoosi: kliinisesti hyväkuntoinen lapsi, jolla mustelmia ja verenkuvassa isoloitu trombosytopenia
  • voi olla samanaikaisesti lievä anemia, jos paljon vuotoa
  • tarkista aina valkosolujen differentiaali (leukemian poissulku)
• ITP:lle ei ole olemassa spesifistä laboratoriotestiä, joten dg on kliininen (poissulku-dg)
• jos lapsi on hyväkuntoinen, voi seurata myös perusterveydenhuollossa
  • täydellinen verenkuva alkuun kerran viikossa, sitten harventaen 2-4-6-8-12 vkon välein
  • seurataan pientä verenkuvaa, kunnes trombosyytit normaalit (>150)
• korjaantuu 50 %:lla 3kk kuluessa, 75 %:lla 6kk kuluessa
• krooninen ITP, jos kesto >12kk

Milloin lähete

• merkittävä samanaikainen anemia, leukosytoosi (Leuk >15) tai leukopenia (leuk <3.0) => tee päivystyslähete (tai ainakin soita lasten hematologikonsultille tai päivystävälle lastenlääkärille)
• merkittävä trombosytopenia (tromb <50): päivystyskonsultaatio (tai lähete)
• potilaan kliininen vointi poikkeava: kiireellinen/päivystyslähete
• pitkittynyt ITP (>3kk): ei-kiireellinen lähete

Leuko-/neutropenia

• yleisin syy infektio (esim. influenssa)
  • korjaantuu yleensä noin 2 viikon kuluessa (älä siis kontrolloi labroja vielä 1 vkon kohdalla, ellei epäily muusta syystä)
  • jos Leuk <2.0, kontrolloi lab 2 vkon kuluttua (+ ota diffi)
  • jos Leuk >2.0 ja selvä syy (esim. influenssa), ei tarvitse rutiinikontrollia
  • jos pitkittyy > 2vkoa (ja Leuk/neutr -arvot laskevat) => konsultoi tai tee kiireellinen lähete lasten hematologialle
• autoimmuunineutropenian tyypillinen dg 1-2-v iässä
  • dg:n edellytyksenä krooninen kesto >3kk
  • tyypillistä syvä neutropenia (Neutr <0.5) ja lievästi lisääntynyt infektiosairastavuus (harvoin invasiivisia infektioita)
  • jos epäily AIN:sta, tee ei-kiireellinen lähete lasten hematologialle (tutkitaan granulosyyttivasta-aineet)
• synnynnäinen neutropenia harvinainen ja ilmenee vakavina invasiivisina infektioina
  • aina lähete, usein vaatii kiireellisen kannanoton infektioiden vuoksi (hematologia/infektiotaudit)

Monosytoosi

• käytännössä aina reaktiivista: mieti onko taustalla perussyy, jota tarvitsee selvittää tai korjata (esim. infektio, krooninen sairaus)
• itse monosytoosia ei tarvitse seurata tai kontrolloida, eikä tarvitse tehdä hematologille lähetettä

Eosinofilia:

• etiologia: allergiat, parasiitit, lääkeaineet
• lapsilla ja nuorilla äärimmäisen harvoin taustalla primääri syy (esim. eosinofiilinen leukemia): kyseessä lähes aina reaktiivinen ilmiö
• lievä, jos abs eosinofiilit 0.5-1.5
  • ei vaadi kontrolleja
• kohtalainen, jos eosinofiilit 1.5-5.0
  • jos potilaalla selvä syy (esim. allergia), hoida se
  • jos ei selvää syytä, harkitse lähete (kts alla)
• vaikea, jos abs eosinofiilit >5.0
  • vaatii etiologisia selvittelyitä
  • kontrolloi harvakseltaan, kunnes korjaantunut
• jos harkitset lähetettä kesivaikean/vaikean eosinofilian vuoksi, tee se allergologille tai gastroenterologille, ei hematologille

Lymfosytoosi

• yleensä reaktiivista (”atyyppiset”, reaktiiviset lymfosyytit): selvitä perussyy ja hoida sitä
• tyypillinen syy virusinfektio, esim. mononukleoosi
• Huom: Lymfoomat eivät ilmene lapsilla ja nuorilla lymfosytoosina

Jos sijainti sopii imukudosalueeseen (esim. leukakulma), huolestuttavia merkkejä:

• suuri läpimitta (> 1,5-2cm, huomio ikä)
• kasvava muutos
• kiinteä, kumimainen, alustassa kiinni, aristamaton
• soliskuoppa aina huolestuttava, samoin kaulan alaosa
• patteja usealla alueella
• Huom: harvoin verenkuvamuutoksia (La ja LD voi olla koholla jos maligni)

Imukudosalueen UÄ-tutkimus erinomainen tutkimus: pahanlaatuinen patti pyöreä (normaalisti soikea), keskeltä niukkakaikuinen (rasvanidus puuttuu)

Jos patti ei ole imukudosalueella => selvitetään aina mistä kyse

Milloin lähete

• jos imukudosalueen epäilyttävä patti: kiireellinen lähete
• jos imukudoksen vahva syöpäepäily: päivystyslähete (ja soitto lasten hematologille)
• jos poikkeavan kokoinen (ja kasvava) patti ei-imukudosalueella => kiireellinen lähete ja soita lasten hematologille

• infantiili hemangiooma (IH) yleisempi tytöillä
• voi olla jo vastasyntyneellä, tavallisimmin ilmaantuu muutaman viikon iässä
• 60 % esiintyy pään ja kaulan alueella; tavallisesti kasvain sijaitsee ihossa tai ihonalaisessa kudoksessa
• n. 10-15 %:lla useita: jos 5 tai enemmän => vatsan UÄ maksahemangiooman sulkemiseksi pois
• nopea kasvuvaihe (2-6kk); kutistuminen 12kk iän jälkeen (voi kestää 12-v ikään asti)
• lisätietoja Duodecim 2012: Hemangioomien hoito

Hoito

• suurin osa hemangioomista ei edellytä hoitoa, ja neuvolaseuranta riittää
• toiminnallista tai merkittävää kosmeettista haittaa aiheuttavat IH:t voidaan hoitaa propranolilla
  • aloitus osastolla: alle 6kk tai kun kiinteät alkaneet
  • muutoin aloitus polikliinisesti

Milloin lähete

Propranololilääkityksen harkinta ja aloitus