16 vuotta täyttäneen somaattinen erikoissairaanhoito

TAYS:n endokrinologian poliklinikalla hoidetaan yli 15-vuotiaita syömishäiriöpotilaita, jos heidän sairautensa ei ole lähtenyt korjaantumaan avohoidon keinoin. Pääosin potilaat ovat laihuushäiriöstä kärsiviä. Bulimiapotilaille kehittyy harvemmin somaattista hoitoa vaativia komplikaatioita.

Potilas tulee yleensä koulu- tai opiskelijaterveydenhuollon tai terveyskeskuslääkärin lähetteellä. Sama lähete tulee lähettää sekä endokrinologian pkl:lle että nuorisopsykiatrian (<18-vuotiaat) tai psykiatrian syömishäiriö pkl:lle (PSHY) (>18-vuotiaat).

Sisätautilääkärin osuus syömishäiriöpotilaan hoidossa

• Erotusdiagnostiikka: poissuljetaan somaattiset, laihtumista aiheuttavat sairaudet (diabetes, hypertyreoosi, hypokortisolismi, tulehdukselliset suolistosairaudet, muut GI-kanavan sairaudet, maligniteetit, keliakia)
• Somaattisen tilan arvio: nälkiintymisen aste ja somaattisen sairaalahoidon tarve
• Somaattisista haitoista informoiminen ja potilaan sitouttaminen hoitoon
• Somaattisen jatkoseurannan suunnittelu

Polikliininen vastaanotto

1. Alaikäinen potilas tavataan sekä yksinään että vanhempien kanssa. Myös täysi-ikäisen nuoren saattajana oleva vanhempi tai läheinen (poikaystävä, avio/avopuoliso tms.) otetaan keskustelemaan, jos potilas haluaa.

2. Anamneesi

• Aiemmat sairaudet, allergiat
• Puberteettikehitys, menarke-ikä
• Tupakointi, alkoholinkäyttö, muiden päihteiden käyttö
• Perhesuhteet ja asuminen (molempien vanhempien kanssa/äidin tai isän kanssa), koulu, luokka
• Koulu- ja opiskelutiedot/työpaikka- ja kotikuntatiedot: missä koulussa ja millä luokalla
• Lääkitys, e-pillerit, vitamiinien, kalsiumvalmisteen käyttö
• Syömishäiriöanamneesi:
• Alkupaino ennen syömishäiriöoireita, matalin paino
• Amenorrean kesto
• Onko oksentelua, laksatiivien tai diureettien käyttöä
• Syömistottumukset pääpiirteissään, ellei ole vielä käynyt ravitsemusterapeutilla
• Liikuntatottumukset: urheiluharrastukset, muu liikunta (laji, kerrat/vk, kesto/matka), koulumatkat (miten kulkee, matkan pituus), onko muuta pakonomaista liikuntaa (esim. lihaskuntoharjoitteita kotona)
• Aikaisemmat hoidot syömishäiriön vuoksi

3, Status

• Paino, pituus, BMI, verenpaine, pulssi, muu yleisstatus
• Onko lanugokarvoitusta, sylkirauhasturvotusta, kiillevaurioita hampaissa, periferia viileä
• Puberteettiaste (Tannerin mukaan)

4. Laboratoriokokeet

• Ensikäyntikokeet (ANORE1-lab. paketti): PVK (2474), CRP (4594), La (2203), K (1999), Na (3622), Krea (4600), Ca-Ion (2019), fP-Pi (1431), Alb (4586), Gluk (1471), Amyl (4589), ALAT (1024), AFOS (4587), EKG-12 (1270), TSH (4831), T4-V (4832), P-Korsol klo 8 (2128), S -tTGAbA (1885; 1 vko), D-25 (1220)
• Tavallisia nälkiintymiseen liittyviä löydöksiä ovat leukopenia, anemia, hyperkortisolismi, sentraalinen hypotyreoosi. Koholla oleva amylaasi, metabolinen alkaloosi ja hypokloremia viittaavat oksenteluun. Joskus Krea tai maksa-arvot voivat olla koholla tai albumiini alentunut. Hypoglykemia, hypokalemia tai –natremia, bradykardia tai pidentynyt QT-aika (QTc>440 ms) EKG:ssä ovat vakavan nälkiintymisen merkkejä.
• Pääsääntöisesti luustontiheyttä ei mitata nuoruusikäisillä syömishäiriöpotilailla, koska luustolääkkeitä ei kuitenkaan käytetä, ja nuoruusiässä ja aliravitsemuksessa mittausarvot eivät ole luotettavia ja viitearvot puuttuvat. Silloin, kun amenorrea on kestänyt yli vuoden, voidaan kuitenkin harkita luustontiheysmittaustutkimusta ja lähetettä (nuoriso)gynekologille, jos luuston mineraalitiheys on pieni, transdermaalisen estradioli hoidon aloituksen arvioon

Sisätautiosastohoidon tarpeen arviointi ja järjestäminen:

Somaattisen osastohoidon kriteerit:

• BMI alle 13kg/m2 TAI paino alle 30kg TAI nopea laihtuminen (painon lasku 25%/3kk) tai
• BMI 13-16kg/m2 ja Elektrolyyttihäiriöt (K < 2.5mmol/l, Na < 130mmol/l) tai hypoglykemia (verensokeri <3.0mmol/l ja oireita) tai
• Systolinen verenpaine alle 90mmHg ja toistuvia pyörtymisiä tai syketaajuus alle 40/min tai EKG:ssa selvä johtumishäiriö tai pidentynyt QT-aika.
• Lisätietoa: Syömishäiriöt Käypä Hoito -suosituksen Taulukko 5: Somaattisen voinnin riskin arviointi. Syömishäiriöt (kaypahoito.fi)
• Mahdollisen osastohoidon kesto on yleensä 10-14 vrk. Osastohoidossa käytetään nenä-mahaletkuravitsemusta tavallisen syömisen lisäksi ja rajoitetaan liikkumista energiankulutuksen minimoimiseksi.
  • Yksilöllisen harkinnan mukaan on joskus aiheellista ottaa potilas osastolle ravitsemustilan korjaamista varten, vaikka y.o. kriteerit eivät vastaanotolla aivan täytykään.
  • Paikan järjestämiseksi poliklinikan lääkäri soittaa SIRE:n osastonlääkärille (Khalil Sumrein 03-311 69343).

Polikliininen jatkohoito ja -seuranta, kun sisätautiosastohoitoa ei tarvita

Lähetteet:

• varmista, että potilaalla on sovittu hoitokontakti psykiatrialle
• tee lähete ravitsemusterapeutille, ellei ole vielä tehty

Jatkohoito-ohjeet ja informaatio potilaalle ja vanhemmille:

• Syömishäiriö on psyykkinen sairaus/häiriö, joten sen varsinainen hoito on psykiatrista. Se voi aiheuttaa pitkittyessään vakavia haittoja fyysiselle terveydelle, minkä vuoksi fyysistä terveyttä on seurattava.
• Painon seuranta: poliklinikan hoitaja ottaa yhteyttä koulu/opiskelijaterveydenhoitajaan ja sovitaan somaattisesta seurannasta
• Koulu- tai opiskelijaterveydenhuollossa seurataan painoa, verenpainetta ja syketasoa kerran viikossa. Viikoittaisilla käynneillä mitattua painoa ei yleensä ole hyvä kertoa potilaalle, koska sen korjaantuminen voi aiheuttaa ahdistusta ja johtaa oireilun pahenemiseen. Sairauskertomuksen suunnitelmaosassa annetaan ohjeet siitä, mitkä ovat vaikean aliravitsemuksen merkkejä (kts yllä), jolloin tulee lähettää potilas uudelleen Taysiin osastohoitopaikan järjestämiseksi. Yhteyttä voi ottaa ensin sisätautipoliklinikan hoitajaan, joka hoitaa asiaa edelleen endokrinologille.
• Painon korjaantumisen tavoite on keskimäärin 0,5kg (-2kg)/vko. Painon nousua arvioidaan keskimäärin 3-4 viikon ajanjaksoilla.

Seurantakäynnit PSS:llä  jos paino on ollut laskussa tai syömishäiriökäyttäytyminen vaikeaa.

Yleensä 1-3 käyntiä riittää. Sopiva kontrolliväli on yleensä 2 -3kk. Perusterveydenhuollon terveydenhoitaja ottaa väliaikana yhteyttä tarvittaessa, jos tilanne vaikeutuu (sisätautipoliklinikan TeleQ numero: 03-31165318).

Seurantakäyntikokeet ANORE2-labrat: PVK (2474), K (1999), Na (3622), Krea (4600), Gluk (1471), EKG-12 (1270)

Sairauskertomuskopion jakelu (potilaan/vanhempien lupa):

• Koulu/opiskelijaterveydenhoitaja (oppilaitoksen nimi)
• Potilas. Alaikäisillä kotiin. Jos vanhemmat eronneet, lähetetään tarvittaessa kummallekin vanhemmalle.
• Sosiaali- ja terveysasema