Monisairaan hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma

Hoidon ja palveluiden suunnittelu ja merkitys 

Sekä sosiaalihuollossa että terveyden- ja sairaanhoidossa on lakisääteinen velvollisuus laatia asiakkaalle palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma, kun hän sitä tarvitsee. Kaikki suunnitelmat tulee laatia yhdessä asiakkaan kanssa, huomioiden tarvittaessa myös hänen läheisensä. Asiakkaan kokemat henkilökohtaiset hoidon tarpeet ja tavoitteet ovat ensisijaisia, ja suunnitelma toimii työvälineenä yhteisymmärryksen löytymiselle.  

• Terveys- ja hoitosuunnitelma on tarkoitettu pitkäaikaissairauksia sairastavien asiakkaiden hoidon suunnitteluun ja toteutukseen, ja se toimii myös asiakkaan omahoidon tukena.  
• Sosiaalihuollon asiakas- ja palvelusuunnitelma on järjestelmällinen asiakirja asiakkaan tuen tarpeista. Sen tulee sisältää muun muassa arvio asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista sekä asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet.  
• Kuntoutussuunnitelma laaditaan potilaan työ- ja toimintakyvyn sekä arjessa pärjäämisen parantamiseksi. 
• Ennakoiva hoitosuunnitelma laaditaan parantumatonta ja etenevää sairautta sairastavalle ja se sisältää myös elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelman. 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteistä suunnitelmapohjaa ei ole vielä kehitetty. Toisistaan erilliset tietojärjestelmät eivät tue yhteisten suunnitelmien tekoa. Tästä huolimatta ammattilaisten tulisi pyrkiä kirjaamaan yhteisiä suunnitelmia aina, kun se on mahdollista. Yhteisasiakkaiden kohdalla päätetään, mihin järjestelmään kokonaissuunnitelma kirjataan, ja kaikkiin järjestelmiin kirjataan, mistä tämä suunnitelma löytyy. Suunnitelma on tärkeä antaa myös asiakkaalle itselleen. Monipalveluasiakkaiden kohdalla tärkeää on se, että palvelukokonaisuus on selkeästi koordinoitu ja eri toimijoiden vastuut kirjattu.  

Monialaisen yhteistyön opas  (vain pirkanmaan hyvinvointialueen työntekijöille)

Pirkanmaalla on käytössä Minun Tiimini –toimintamalli, jossa kootaan monialainen tiimi asiakkaan tarpeen mukaisesti, jotta yhteinen suunnitelma voidaan laatia.

Terveys- ja hoitosuunnitelma ja omahoidon tukeminen 

Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) on tarkoitettu potilaan hoidon kokonaisvaltaiseen koordinointiin ja suunnitteluun sekä tukemaan hoidon jatkuvuutta ja omahoitoa. Terveydenhuoltolaki ohjaa laatimaan tarvittaessa terveys- ja hoitosuunnitelman potilaan hoidon tueksi. Suunnitelman laativat potilas ja terveydenhuollon ammattihenkilö yhdessä. Potilaan täyttämä esitietolomake helpottaa suunnitelman luomista ensimmäisellä kerralla. Esitietolomake terveys- ja hoitosuunnitelmaa varten 3.0 

Terveys- ja hoitosuunnitelman laatiminen aloitetaan yleensä sairaanhoitajan vastaanotolla. Tarpeen mukaan järjestetään lääkärin tai muiden ammattilaisten tapaamisia, yhteisvastaanotto tai hoitoneuvottelu. 

Terveys- ja hoitosuunnitelmassa määritellään yhdessä potilaan kanssa tarpeet ja tavoitteet hoidolle, suunnitellut keinot tavoitteiden saavuttamiseksi sekä jatkoseuranta, kuten laboratorioseurannat ja kontrollikäynnit. Terveys- ja hoitosuunnitelmaan koostetaan potilaan kokonaistilanteen kannalta merkittävät huomiot muista dokumenteista, joihin tarvittaessa voidaan viitata. 

Terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisessa on erityisen tärkeää panostaa potilaan omahoidon suunnitteluun ja tukemiseen. Potilaan arvot, arkielämän tilanteet ja valmiudet ohjaavat hoidon tavoitteiden asettelua. Omahoidon merkitys potilaan hyvinvoinnille on useimmiten suurempi kuin lääketieteellisen hoidon.  Selkeä omahoidon toteuttamisen aikataulu ja yhdessä ammattilaisen kanssa sovitusti tapahtuva arviointi motivoivat potilasta ja auttavat tavoitteiden saavuttamisessa.  

Omahoidon suunnittelun tukena voidaan käyttää Omahoitolomaketta, jonka potilas täyttää ennen vastaanottoa. Suun terveydenhuollossa on käytössä Suun terveyden omahoitosuunnitelma (linkki!!!). 

Pirkanmaalla on käytössä tehosu-työväline (HoitERA) terveys- ja hoitosuunnitelman luomista ja muokkaamista varten. Suunnitelma tallentuu Kantaan, mikä mahdollistaa potilaan hoidossa mukana olevien sosiaali- ja terveysalan ammattilaisten yhteistyön ja tiedon siirtymisen. Potilas näkee terveys- ja hoitosuunnitelmansa OmaKannasta. 

Asiakas- ja palvelusuunnitelma sosiaalihuollossa

Sosiaalihuoltolain 39 §:n mukaan palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Suunnitelma on laadittava yhdessä asiakkaan kanssa, ellei siihen ole ilmeistä estettä. 
•    Sosiaalihuoltolain mukainen asiakassuunnitelma (Terveysportti, pdf)

Asiakassuunnitelman tulee sisältää kuvaus

•    Asiakkaan ja ammatillisen arvion tuen tarpeesta sekä tarvittavista palveluista ja toimenpiteistä. 
•    Omatyöntekijän tai muun asiakkaan palveluista vastaavan työntekijän arvio asiakkaan välttämättömistä sosiaalipalveluista sekä niiden alkamisajankohdasta ja kestosta. 
•    Tiedot siitä kuinka usein asiakas ja työntekijä tulevat tapaamaan. 
•    Arvio asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista. 
•    Asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään. 
•    Arvio asiakkuuden kestosta ja tiedot yhteistyötahoista. 
•    Tiedot suunnitelman toteutumisen seurannasta, tavoitteiden saavuttamisesta ja tarpeiden uudelleen arvioinnista. 

Asiakassuunnitelman käytäntöjä

•    Asiakassuunnitelma on tarkistettava tarvittaessa. 
•    Suunnitelman sisältö on sovitettava yhteen henkilön tarvitsemien muiden hallinnonalojen palvelujen ja tukitoimien kanssa. Asiakkaan suostumuksella voidaan laatia sosiaalihuollon ja muiden hallinnonalojen palveluja ja tukitoimia koskeva yhteinen suunnitelma. 
•    Monialainen yhteistyö: Sosiaalihuollon viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Yhteistyötahojen on osallistuttava henkilön palvelutarpeen arviointiin ja asiakassuunnitelman laatimiseen. 

Kuntoutussuunnitelma

Monisairas potilas voi myös hyötyä kuntoutuksesta arjessa pärjäämisen tukena. Tällöin laaditaan kuntoutussuunnitelma.

Ennakoiva hoitosuunnitelma

Vakavaa parantumatonta ja etenevää sairautta sairastavalle potilaalle tulee laatia ennakoiva hoitosuunnitelma yhdessä potilaan ja läheisten kanssa.