Somaattinen hoito ja seuranta perusterveydenhuollossa

Lasten ja nuorten kohdalla huoli syömishäiriöoireilusta herää yleensä ensin koulu- tai opiskeluterveydenhuollossa (määräaikaistarkastukset, lapsen / nuoren tai perheen tai ystävien esiin tuoma huoli), pienten lasten kohdalla mahdollisesti neuvolassa. Joskus huoli voi herätä myös lääkärin vastaanotolla terveysasemalla, kun vastaanotolle on hakeuduttu erilaisten fyysisten tai psyykkisten oireiden vuoksi. Asiaa lähdetään selvittämään, sillä taholla, jolla asia ensimmäiseksi tulee esiin.

Anamneesi:

• perussairaudet, allergiat, lääkkeet
• painonkehitys (matalin ja korkein paino, milloin)
• syömiskäyttäytymisen muutokset aiemmin
• harrastukset
• fyysiset oireet: väsymys, huimaus, tajunnanhäiriöt, rytmihäiriöt, palelu, ihon ja hiusten kunnon muutokset, suolentoiminta (ummetus), vatsaoireet
• kuukautisanamneesi: häiriöt, amennorrea (primaarinen / sekundaarinen), millä painolla kuukautiskierto aiemmin toiminut normaalisti
• lääkkeiden käyttö, oksentelu, ahmiminen
• liikkuminen
• psyykkiset oireet
• päihteet
• syömishäiriöt suvussa
• rokotussuojan tarkistus
• perheen huolen taso ja perheessä tehdyt toimenpiteet huoleen liittyen
• mahdollinen sosiaalityön tuki perheessä

Lievä huoli (syömishäiriöajatuksia mutta ei merkittävää oireilua tai painon muutoksia):

• terveydenhoitaja voi seurata 1-2 kk ajan, jolloin tiiviit tapaamiset (kasvu, paino, RR, syke)
• punnitus alusvaatteissa. Potilaan ja alaikäisen kohdalla huoltajien kanssa sovitaan yksilöllisesti, kerrotaanko painolukema potilaalle.Sairauskertomukseen kirjataan tarkka pituus ja paino. Mikäli painoa ei perustellusta syystä ilmoiteta, voidaan se korvata pituus-painoprosenttimerkinnällä.
• ohjanta, tiedon antaminen syömishäiriöistä, tuki sairastuneelle ja perheelle
• jo varhaisessa vaiheessa yhteys kotiin sekä läheisten ohjanta ja mukaan ottaminen hoitoon
• koulupsykologin / -kuraattorin konsultointi tarpeen mukaan
• ohjaus ravitsemusterapeutille tarpeen mukaan
• ellei huoli väisty seurannan aikana tai kehittyy selkeämpää psyykkistä / fyysistä oireilua tai painon / kasvun muutoksia, ohjaus lääkärille. Ensisijaisesti omalle työparilääkärille (neuvola, koulu- / opiskeluterveys)
• lastensuojeluilmoituksen tarpeen harkinta

Lääkärin ensikäynti:

• Anamneesin täydennys
• pituus ja paino, (iso-)BMI
• RR ja syke
• sydän-keuhkoauskultaatio
• iho: väri, lämpötila (lämpörajat), kuivuus, karvoitus, mustelmat, ihonalaiskudoksen määrä, haavaumat / viiltelyjäljet, rystyset (oksentelun merkkinä voi olla ihorikkoa)
• hiukset ja kynnet
• suun limakalvot ja hampaat (eroosiot), suupielten mahd. haavaumat
• sylkirauhaset ja kilpirauhanen
• vatsan palpaatio (myös virtsarakko vesitankkauksen arvioimiseksi)
• silmänalusturvotus (vesitankkaus)
• lihakset ja lihasvoima
• ihotunto ja jänneheijasteet
• Lab-tutkimukset: PVK, La, CRP, Krea, K, Na, S-Ca, Pi, Mg, prealbumiini, keliakiakokeet, ALAT, AFOS, Gluk, Amyl, TSH, T4V, D-25, aamukortisoli, EKG ja harkinnan mukaan Cl (jos oksentelua), B12 (jos kasvis- / vegaanirv). Laboratoriokokein suljetaan pois somaattisia, laihtumista aiheuttavia sairauksia kuten diabetes, hypertyreoosi, Chronin tauti, keliakia, Addisonin tauti sekä arvioidaan nälkiintymisen ja kuivuman astetta. Ahmintapainotteisessa oireilussa (ylipaino): PVK, Krea, K, Na, ALAT, AFOS, Gluk, lipidit, TSH, T4V ja harkinnan mukaan, jos oksentelua, Ca, Pi, Cl sekä vitamiiniarvot ja prealb, jos epäilyä ravitsemuksellisista puutteista.
• kerrotaan tutkimuslöydöksistä ja niiden merkityksestä (psykoedukaatio)
• seuranta- / hoitosuunnitelman laatiminen
• lastensuojeluilmoituksen tarpeen harkinta

Jatkohoito / seuranta:

• Lievä oireilu: koulu- / opiskeluterveydenhuollon seuranta jatkuu (1-4 viikon välein), jatkossa lab vain harkinnan mukaan ja vältetään paastokokeita. Punnitus alusvaatteissa. Potilaan ja alaikäisen kohdalla huoltajien kanssa sovitaan yksilöllisesti, kerrotaanko painolukema potilaalle. Sairauskertomukseen kirjataan tarkka pituus ja paino. Mikäli painoa ei perustellusta syystä ilmoiteta, voidaan se korvata pituus-painoprosenttimerkinnällä.
• Akuutissa huolessa tarv. lähete päivystyksellisesti (osastohoidon tarve)
• Keskivaikea oireilu: lähete mielenterveys- ja päihdepalveluihin (miepä) psykososiaalista hoitoa varten, somaattinen seuranta harkinnan mukaan perusterveydenhuollossa tai lähete TAYS lastentautien pkl (alle 16-vuotiaat) / sisätautipkl (16 vuotta täyttäneet)
• Vaikea oireilu: lähete TAYS lastenpsykiatria (alle 13-vuotiaat) / nuorisopsykiatria (13-18-vuotiaat) / aikuispsykiatria
  (= syömishäiriöpoliklinikka, täysi-ikäiset) SEKÄ samanaikaisesti lähete TAYS lastentautien pkl (alle 16-vuotiaat) / sisätautipkl (16 v täyttäneet)
• Ellei tehdä lähetettä TAYS somatiikan seurantaan, ohjataan ravitsemusterapeutille. Varmista myös riittävä D-vitamiinin ja kalsiumin saanti.
• Pohditaan tarvitaanko liikuntarajoituksia, niiden ohjeistaminen ja tarvittavat todistukset (harrastukset, koululiikunta)
• Lähete gynekologin arvioon tehdään, jos potilaalla todetaan primaari tai sekundaari amennorrea. Lähetteen voi tehdä perusterveydenhuollosta tai erikoissairaanhoidosta syömishäiriöpoliklinikalta. Gynekologia syömishäiriön hoidossa
• Ohjeistetaan yhteydenottokriteerit seurannasta vastaavaan yksikköön / päivystykseen.
• Ahmintapainotteiset häiriöt hoidetaan pääsääntöisesti psykiatrian ja perusterveydenhuollon yhteistyönä. (Erittäin) merkittävässä ylipainossa harkitaan lähetettä somatiikan osalta erikoissairaanhoitoon.
• Arfid-oirelussa hoito ja seuranta somatiikan osalta pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa ellei ole vaikeaa vajaaravitsemusta
• Lähete erikoissairaanhoitoon joka tapauksessa, jos perustason interventio ei ole tehonnut

Päivystyksellisen somaattiseen osastohoidon indikaatiot rajoittavissa syömishäiriöissä:

Alle 16-vuotiaan somaattinen erikoissairaanhoito

• syke < 40 / min tai EKG:ssa johtumishäiriö, jolle ei muuta aiemmin tiedettyä syytä kuin laihtuminen, pidentynyt QT-aika
• RR <90/50 ja / tai pyörtyily
• S-K < 3, Gluk < 3.5, Pi <1.0, Na <133
• pituuspaino < -25% tai nopea laihtuminen
• kliinisesti selkeä kuivuma ja / tai alilämpöisyys
• syöminen ei onnistu kotona
• jatkuva oksentelu, joka uhkaa terveyttä

Lähete Tayssin vastuualueen lasten ja nuorten syömishäiriöpoliklinikalle (lsyh) / soveltuvin osin samat ohjeet sisätautipoliklinikan lähetteeseen aikuisille rajoittavissa syömishäiriöissä:
Alle 16-vuotiaan somaattinen erikoissairaanhoito

• perustason interventio ei ole auttanut
• merkittävä vajaaravitsemustila tai nopea painon lasku
• poikkeavuuksia laboratoriokokeissa (ei henkeä uhkaavia, jolloin päivystyslähete)
• terveyttä uhkaava oksentaminen
• kuukautishäiriöt tai murrosiän etenemättömyys
• tilanteeseen liittyvä pituuskasvuhäiriö
• lähetetiedot: nykyinen paino-%, RR, Tanner-aste, painon muutos (liitteeksi kasvukäyrät), tarkka oireilun kuvaus (syömisen sujuminen, oksentelu, liikunta), kuukautishistoria, lääkitys ja mahdolliset ravintolisät, muut sairaudet (myös psyykkiset), allergiat / ruokavaliorajoitukset, aiemmat syömishäiriön hoitointerventiot ja niiden vaste, kuvaus perhetilanteesta, opinnoista, kaverisuhteista ja harrastuksista, laboratoriotulokset

Jatkoseuranta perusterveydenhuollossa erikoissairaanhoidon kontaktin jälkeen:

• ei somaattisen osastohoidon tarvetta viimeisen 6 kk aikana
• BMI 16-19
• kokonaishoito hallinnassa
• terveydenhoitajan seuranta 1-6 viikon välein, lääkärikäynnit 1-6 kk välein
• laboratoriokokeet harkinnan mukaan, ei paastoarvoja
• ravitsemusterapeutin tuki tarpeen mukaan
• tarvittaessa erikoissairaanhoidon konsultaatio