Kotiin tarvittavien palveluiden järjestäminen

Kotiutuksen suunnittelu

Kotiutusta tulee lähteä suunnittelemaan hyvissä ajoin, mieluiten heti potilaan tullessa päivystykseen tai sairaalaan. Tärkeää on selvittää sekä potilaan oma että läheisten näkemys ja toive kotiin tarvittavista avuista sekä toisaalta läheisten mahdollisuuksista ja halukkuudesta osallistua hoitoon. Jos liikuntakyky on olennaisesti muuttunut aiemmasta tai apuvälineitä otettu käyttöön, täytyy jo varhaisessa vaiheessa selvittää kodin olosuhteita ja asunnon muutostöiden tarvetta (esim. ft kotikäynti jo kotiutusta suunniteltaessa). Viimeistään kotiutusvaiheessa pitäisi myös tehdä tuore arvio apuvälineiden tarpeesta ja kaatumisriskiä lisäävistä tekijöistä kotona. 

Kotiutusta koskevat suunnitelmat kirjataan potilastietojärjestelmään ja niitä päivitetään hoitojakson aikana. Kirjauksissa huomioidaan:

• fyysiset, psyykkiset ja kognitiiviset rajoitteet ja niihin liittyvä avuntarve ja vastuutaho
• muut kotitilanteeseen liittyvät tekijät (asuinolosuhteet, puolison tilanne)
• läheisten mahdollisuus olla kotona hoitamassa sairaalajakson jälkeen
• apuvälineiden, tarvikkeiden ja lääkkeiden tarve
• tarvittavat verikoe- tai muut kontrollit sekä hoitotoimet
• sovittu aikataulu, kotiutuksen käytännön järjestelyt (esim. miten menee kotiin, onko kotiavain, lääkkeet)
• kotiutukseen osallistuvien tahojen yhteystiedot ja mitä kenenkin kanssa on sovittu

Osastolla on hyvä järjestää hoitoneuvottelu turvallisen kotiutuksen varmistamiseksi, jos avun tarve on suurta, sairaalajakso kestänyt pitkään tai omaisilla/asiakkaalla on suuri huoli kotiin paluusta. Monesti avun tarvetta voidaan selvittää ja tarvittavia palveluita järjestellä myös puhelimitse, jolloin yhtenäinen toimintamalli varmistaa, että olennaiset asiat tulee kaikkien kohdalla huomioitua.

Hyvinvointialue on velvollinen järjestämään palveluntarpeen arviointiin pääsyn 75 vuotta täyttäneelle viimeistään 7. arkipäivänä yhteydenotosta ja kiireellisissä tapauksissa välittömästi (sosiaalihuoltolaki 40 a §). Palvelujen tarve selvitettävä kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja hänen läheistensä kanssa (vanhuspalvelulaki 15§). Pirkanmaalla tästä palvelutarpeen arvioinnista vastaa kotona asumista tukevien palveluiden asiakasohjaaja.

Asiakkaan palveluntarve ratkaisee, mihin sairaalasta otetaan yhteys ikääntyneiden asiakkaiden kotiutuksissa.

Kotiutus sairaalasta (vain Pirkanmaan hyvinvointialueen henkilöstölle)

Millaista apua kotiin voi saada?

Jokaisen ihmisen kohdalla palvelut ja apu kotiin suunnitellaan yksilöllisesti hänen tarpeistaan lähtien, huomioiden myös läheisten antama ja mahdollisesti yksityisesti ostettu apu. Yleistä ohjausta ja neuvontaa ja ohjausta antavat Palveluneuvonta ja Lähitorit. Tarvittaessa Palveluneuvonnasta ja Lähitorilta ohjataan tarkempaan palveluntarpeen arvioon kotona asumista tukevien palveluiden asiakasohjaukseen. Sovituista palveluista tehdään asiakkaalle asiakassuunnitelma ja niiden myöntämisestä valituskelpoiset viranomaispäätökset. Palveluiden myöntämisen perusteena käytetään RAI-arvioinnin tuloksia. 

Mahdollisia palveluita ovat:

• Kotihoidon käynnit. Kotihoidon hoitajien käyntejä on mahdollista järjestää useita kertoja vuorokaudessa, myös yöaikaan. Apu keskittyy pääosin henkilökohtaiseen hoivaan, hoitoon ja muistin tukemiseen, mutta se sisältää myös sairaanhoidollisen avuntarpeen. Kotihoidon palvelujen arviointi aloitetaan kotihoidon kuntouttavalla arviointijaksolla.
  Kotihoidon kuntouttava arviointijakso (vain Pirkanmaan hyvinvointialueen henkilöstölle)
• Kotona asumista tuetaan useilla eri palveluilla. Saatavissa on paitsi ennaltaehkäiseviä myös kuntouttavia palveluja.
  Kotona asumista tukevat palvelut
• Apuvälineiden järjestäminen. Apuvälineet
• Kotikuntoutus. Oikeanlaisen kuntoutuksen suunnittelu ja järjestäminen on olennaisen tärkeää, jotta ikäihminen pärjäisi jatkossakin kotona. Kotikuntoutus
• Käynnit Lähitoreilla tai erilaiset kolmannen sektorin tai yksityispuolen palvelut. Lähitorit

Mihin otan yhteyttä?

Yhteys hyvinvointialueen palveluista vastaavaan tahoon otetaan aina ammattilaisten toimesta tiedonkulun varmistamiseksi.

• Mikäli asiakas on jo ennestään kotihoidon asiakas tai on tarve yksittäiselle kotisairaanhoitokäynnille, yhteys kotihoidon sairaanhoitajaan.
• Jos kotihoidon palveluita ei ennestään ole ollut, tai tarve on tukipalveluille (esim. kauppapalvelu, turvapuhelin), otetaan yhteys Palveluneuvontaan. Ammattilaiset voivat olla suoraan yhteydessä alueen asiakasohjaajaan.