Muistikoordinaattorin seuranta diagnoosin jälkeen

Muistikoordinaattorin tuki

• Muistisairausdiagnoosin saanut asiakas siirtyy muistikoordinaattorin seurantaan, kun asiakkaan hoito geriatrian poliklinikalla päättyy. Myös lähetteellä voidaan ottaa seurantaan esim. neurologialla tai yksityispuolella diagnoosin saaneet
• Muistidiagnoosin jälkeinen säännöllinen kokonaisvaltainen tilanteen seuranta kotikäynnillä/vastaanotolla
  • Matalan kynnyksen tuki potilaalle ja perheelle sairauden eri vaiheissa
• Muistisairaan elämänlaadun ja toimintakyvyn tukeminen, muistikuntoutus
  • Tarvittavien tukitoimien ja palvelujen piiriin ohjaaminen
• Ongelmatilanteiden ennakointi, tunnistaminen ja ratkaisujen koordinointi
• Yhteistyö avoterveydenhuollon ammattihenkilöiden sekä asiakasohjauksen ja omaishoidon asiakasohjauksen kanssa, konsultointi
• Kolmannen sektorin toiminnasta informointi muistisairaalle ja hänen perheelleen
• Muistikoordinaattorin seuranta päättyy, kun säännöllinen kotihoito alkaa tai hoito siirtyy asumisen palveluihin

Muistikoordinaattorin vastaanotto/kotikäynti

• Diagnoosi, muutokset esitiedoissa: pitkäaikaissairaudet 
• Sosiaalinen tilanne, asuminen, lähiomainen, lähiomaisen jaksaminen ja turvaverkko. Harrastukset. 
• Ajokortti, aselupa. 
• Päihteiden käyttö; montako annosta viikossa, mitä käyttää. Tupakointi. 
• Muistisairauslääkkeiden käyttö, lääkkeiden sopivuus, lääkevaste
• Lääkelistan ajantasaisuus. Myös vitamiinit ja luontaistuotteet. 
• Hoitotahto, edunvalvontavaltuutus, edunvalvonta 
• Hoitotuki, omaishoidontuki 
• Tukitoimet
• Muistiyhdistys, vertaisryhmät, muistikahvila, ensitietopäivät, Kelan kurssit 
• Muutokset toimintakyvyssä, kotona pärjääminen, arjen sujuminen, avuntarve
• Muutokset liikuntakyvyssä.  Apuvälineiden käyttö, liikuntakyky, päivittäinen liikunta.  
• Huimaus, kaatumiset.  
• Muistitestit: 
  • ajokortti: MOCA, TMT A ja/tai B, CDR. 
  • Ei ajokorttia: MMSE, jos alle 12 ei tarvetta enää seurata. 
• Oirekuva, muistinmuutokset, uudet kognitiiviset oireet, käytösoireet. 
• Ravitsemuksen muutokset, paino, ruokahalu, vatsan toiminta, ravintovalmisteiden käyttö
• RR, pulssi, ortostaattinen koe tarvittaessa
• Suun terveys, jalat
• Proteesit/omat hampaat, omahoito, ongelmat 
• Suunnitelma
  • Ohjaus/lähete/ajanvaraus toiselle ammattilaiselle (fysioterapeutti, terveyskeskuksen lääkäri)
  • Geriatrin konsultaatio tarpeen mukaan
  • Hakemusten tekemisen ohjaus
  • Ohjaus tuen tai avun piiriin tarvittaessa
  • Seuraava seurantakäynti muistikoordinaattorilla