Ikäihmisten erityistilanteet

Ikääntyneen insuliinipuutosdiabetes  

Keskeisiä tavoitteita 

• Päivittäinen hyvinvointi, arjessa pärjääminen ja oireettomuus  
• Hypoglykemioiden välttäminen  
• Hyperglykemioiden välttäminen insuliinihoidolla, joka estää hyperglykemian aiheuttamia ongelmia: laihtumista, ketoasidoosia, infektioita, polyuriaa, kuivumista ja väsymistä - tyypin 1 diabeteksessa vähintään perusinsuliini on pistettävä aina, vaikka ei söisi 
• Vältytään ambulanssikäynneiltä ja sairaalahoitojaksoilta hypo- tai hyperglykemian vuoksi  
• Omatoimisuuden tukeminen glukoosinseurannassa ja insuliinihoidon toteutuksessa 
• Turvallinen kokonaislääkitys: Lääke75+ -tietokanta
• Huomioidaan erityisesti äkilliset tilanteet, joissa insuliiniannoksia on muutettava ja oheislääkityksiä tauotettava tai vähennettävä 
• Huomioidaan pitkäaikaisesti vähentynyt lääkityksen vähentämisen tarve edenneessä munuaisten vajaatoiminnassa 
• Kaatumistapahtumien yhteydessä arvioidaan hypoglykeemisten arvojen osuus kaikista glukoosimittauksista, sekä kokonaislääkitystä ja tavoiteverenpainetta ortostaattisen kokeen yhteydessä 
• Tavoitteena on mahdollisimman hyvä elämänlaatu sekä lisäsairauksien tai niiden pahenemisen ehkäisy: pyritään ehkäisemään mm. jalkojen kroonisia haavoja ja amputaatioita, eGFR:n laskua, sairaalahoitojaksoja, uusia sydän- tai aivotapahtumia 
• Tiedonkäsittelytaitojen (esim. muisti) aleneman tunnistaminen 
• Ajoterveysasiat 

Vuositarkastuksessa kiinnitetään huomiota avuntarpeeseen, ravitsemustilaan, kognitiiviseen ja fyysiseen kykyyn huolehtia itse insuliinihoidosta ja hiilihydraattilaskennasta sekä muusta ravitsemuksesta ja hoidosta. Diabeteksen omahoidon keskeiset asiat käydään läpi potilaan esiintuomista haasteista käsin, arvioiden itsenäisen selviytymisen mahdollisuuksia. Kun hoitovastuu on geriatrilla tai nimetyllä lääkärillä kotihoidossa tai tehostetussa palvelussa asuvalla, heidän tulisi huolehtia vuositarkastusten toteutumisesta hoitosuunnitelman mukaisesti. 

Ideaalitilanteessa on huolehdittu ja kirjattu rakenteisesti terveys- ja hoitosuunnitelmaan: 

• Tyypin 1 diabeteksen omahoidon taitotaso 
• Kuka huolehtii diabeteksen omahoidosta (itse, puoliso, kotihoito, kotisairaanhoito) yhteystietoineen  
• Diabeteksesta vastaava hoitotaho, joka voi olla esimerkiksi soteaseman diabetes-, soteaseman tai kotihoidon lääkäri ja mahdollisesti nimetty diabeteshoitaja tai vastuusairaanhoitaja 
• HbA1c-tavoite sekä tavoite paastosokeriarvolle ja aterianjälkeisille arvoille  
• Ateriainsuliinin hiilihydraatti- ja korjausinsuliinisuhde ja ateriaa edeltävän verensokerin korjausraja  
• Paino, vajaaravitsemusriski  
• Kokonaislääkitys  
• Liikunta- ja toimintakyky, sosiaaliset suhteet ja mahdollinen avun tarve  
• Alkoholi, tupakointi ja muut nikotiinivalmisteet 

Glukoosisensorointi 

Glukoosisensorointi säännöllisesti arvioituna ja hoitopäätösten tekoon käytettynä parantaa merkittävästi glukoositasapainoa etenkin insuliininpuutosdiabeteksessa. 

Katso myös mm. Libre-sensoroinnin aloituksen prosessi T2 diabeteksen hoitoketjun puolelta: Diabeteksen hoidon erityispiirteet ikääntyneillä ja insuliinimonipistohoidon toteutusohjeita 

Sensoroinnin seuranta, tulkinta ja hyödyntäminen kotihoidossa ja hoitoyksiköissä: 

• Pirhan diabeteshoitajat voivat luoda LibreView-vastaanotot eli -hoitotiimitilit kotihoidon alueille (Esim. Kotihoito – keskinen alue; tulee olla riittävän kokoinen hoitotiimi) ja hallinnoida käyttäjiä, ts. diabeteshoitaja voi myös poistaa tiimistä mahdollisesti työpaikkaa vaihtaneet työntekijät. 
• Kotihoidon vastuusairaanhoitaja (tai -terveydenhoitaja, tai lähihoitaja, jolla työtehtäviensä puolesta on tarve LibreView-pilvipalvelun käyttöön) luo oman LibreView-käyttäjätunnuksen työsähköpostiosoitteelleen.  
• Diabeteshoitaja voi sen jälkeen kutsua vastuusairaanhoitajan (tai vastaavan muun hoitajan) LibreView-hoitotiimiin. Tällöin hän pääsee purkamaan asukkaan Libre-lukijan LibreView-hoitotiimin tilille.  
• Jos asukkaalla on älypuhelin, jossa toimiva sähköposti, voi sen liittää suoraan hoitotiimin tilille.  
• Diabeteshoitaja voi halutessa ottaa kantaa Libren purkutuloksiin ja/tai lähettää suoraan lääkärille sähköpostiin pdf-tiedoston, jotta lääkäri näkee myös sensorin purkutuloksen etänä työskenneltäessä. Diabeteshoitaja voi kirjata Libren tulokset sairauskertomukseen ja ehdottaa insuliiniannosmuutosta. 

Insuliininpuutosdiabeteksen hoitotasapainon tavoitealueet ikäihmisillä: 

HbA1c-tavoite < 58 mmol/mol 

• Usein hyvä tavoitetaso monipistohoidossa. Yleinen HbA1c-tavoite on alle 53 mmol/mol. 

HbA1c-tavoite < 64 mmol/mol. 

• Jos on paljon lisä- tai liitännäissairauksia, muistisairaus, heikko näkö, liikkumisvaikeuksia ja/tai jos tarvitsee säännöllistä ulkopuolista apua. 

HbA1c-tavoite < 70 mmol/mol. 

• Jos ikääntyneellä edellisen lisäksi on toistuvasti hypoglykemiaa. Usein myös elinajanennuste on merkittävästi heikentynyt ja avuntarve päivittäinen. 

Glukoositavoitteita ikääntyneille sensoroinnissa: 

•    Ennen aamupalaa paastoarvo 5-9 mmol/l 
•    Noin 3 h ateriasta alle 12 mmol/l, tai alle 2-4 mmol/l nousu (aamupalan tai muun aterian jälkeen) 
•    lllalla nukkumaan mennessä 6-10 (-11) mmol/l   

Hoitotavoitteesta huolimatta hypoglykemioiden välttäminen on iäkkään potilaan kohdalla erityisen tärkeää. Jos hypolykemiat muodostavat ongelman, esitettyjä tavoitteita tulee lieventää varsinkin paasto- ja nukkumaanmenoarvojen osalta. Glukoosin tulee yöllä olla tasainen, eikä se saa laskea matalaksi. 

Diabeteksen munuaistauti ikääntyneillä 

Ikääntyneillä tyypin 1 diabetesta sairastavilla munuaisten toiminnan huononeminen on yleistä, ja eGFR:n arviointi vähintään kerran vuodessa on keskeistä. Albuminurian määrää seurataan pääsääntöisesti kerran vuodessa määrittämällä U-AlbKre, mutta tapauskohtaisesti määrittämisestä voi luopua, jos hoitava lääkäri arvioi, että tuloksella ei ole vaikutusta iäkkään potilaan hoitoon.

• Tarkista seulonta-, seuranta-, ja hoitosuositukset munuaiset -osiosta sekä Käypä hoito diabeteksen munuaistauti -suosituksesta.
• Nefrologin konsultaation aiheet samat kuin Munuaiset-osiossa. Arvioidaan erityisesti, onko perusteltua pidättäytyä konsultaatiosta, jos siitä ei ole odotettavissa hyötyä potilaan liitännäissairaudet ja muut tekijät huomioiden (esim. hoitomyöntyvyys).  

Retinopatia ikääntyneillä 

Näkökyvyn säilyttäminen on keskeistä. Silmänpohjakuvauksen seurantatiheys määritetään yksilöllisesti ko-operaatiokyky huomioiden. Silmälääkärin tekemä kokonaisarvio on todennäköisesti hyödyllisempi kuin pelkkä silmänpohjakuvaus.  
Tarkista perustiedot silmät-osiosta sekä diabeettinen retinopatia käypä hoito –suosituksesta. 

Jalkaongelmat ja neuropatia ikääntyneillä 

Vanhuksen kyky kognitiivisesti ja fyysisesti huolehtia jaloistaan voi olla alentunut, jolloin on määritettävä, miten huolehditaan jalkojen oma- tai kotihoidosta. Sairaalahoidon yhteydessä on tarkistettava jalat ja huomioitava painehaavariski. Diabetestä sairastavan kudosvaurioon liittyvä infektio voi olla vähäoireinen.  

Alaraajaiskemian riski on hyvin suuri, mutta iskemiasta huolimatta kivuttomuus (neuropatiasta johtuen) ja jalan lämpimyys (sympaattisen hermoston toimintapuutoksen aiheuttamasta ihonalaisesta oikovirtauksesta johtuen) on tavallista.  

Neuropaattisen kivun lääkkeitä vanhuksilla ovat gabapentiini (tai pregabaliini), duloksetiini ja opioidit. Neuropatia voi olla kaatumisen taustalla: arvioidaan mahdollinen B12-vitamiinin ja folaatin puutos, alkoholin liikakäyttö, munuaisten vajaatoiminta ja hypotyreoosi. 

Tavoitteita:  

Jalkojen riskiluokitus tehdään vuosittain joko lääkärin tai asiaan perehtyneen hoitajan toimesta. Jos jalkojen riskiluokka on 2 tai 3, jalat tulee tarkistaa jokaisella vastaanotolla. Vuositarkastuksen yhteydessä jalkojen status (pulssit, kosketustunto, rakenne ja ihonkunto) sekä riskiluokka tulee kirjata potilaskertomukseen. Tiedot tarvitaan aina palvelusetelipyynnöissä (mukaan lukien kotihoidon ja tehostetun palvelun potilailla). 

• Perustutkimukseen kuuluu jalan verenkierron arviointi vähintään sykkeiden palpaatiolla. Epäselvä palpaatiolöydös tai puuttuvat jalkateräsykkeet indisoivat tarkemmat tutkimukset (ABI + varvaspaine), jos potilaalla myös kliinisesti valtimotaudin oireita tai löydöksiä. 
• Arvioidaan kipulääkitys (reseptit ja käyttö) vuosittain 

Kroonista haavaa sairastavan hoitoketju
Verenkierron arviointi
Diabeettinen neuropatia

Sepelvaltimotauti ikääntyneillä 

Insuliininpuutosdiabetesta sairastavalla rintakivun puuttuminen voi vaikeuttaa sepelvaltimotaudin tunnistamista. ASA-lääkitys aloitetaan, kun kliininen epäily sepelvaltimotaudista on herännyt. 

Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju

Ruokailu, ruokavalio ja ravitsemustila ikääntyneillä 

Ikääntyessä heikkenevät kehon lihasmassa, luuston tiheys, ravintoaineiden imeytyminen, tasapainon ylläpitokyky, janon tunne, ruokahalu ja makuaisti. Liikuntakyvyn, näön, kuulon, tai muistin heikentymisen tai perhetilanteen muutoksen vuoksi ruokatalouden hoito voi muuttua työläämmäksi.  

Sopiva liikunta ja iänmukainen ruokavalio täydennettynä D-vitamiinilla kuitenkin hidastavat muutoksia sekä tukevat hyvää toimintakykyä ja elämänlaatua. Riittävään energian, proteiinin ja nesteen saantiin on kiinnitettävä huomiota. Painon nousuun ja laskuun pitää puuttua.  

Insuliininpuutosdiabeteksessa vajaaravitsemuksen ehkäisyssä keskeistä on myös riittävä ja tarkoituksenmukainen insuliinihoito. Tyypin 1 diabeteksessa perusinsuliini on pistettävä aina, vaikka ei söisi. 

Vajaaravitsemuksen hoito
Ravitsemuksellisia erityiskysymyksiä

Henkinen vointi ja muistisairaus ikääntyneillä 

Masennuksen ja muistisairauden oireet ja löydökset tulee huomioida ja hoitaa, tai ohjata hoitoon. Kognitiivista kapasiteettia pitää arvioida suhteessa valmiuteen huolehtia insuliinihoidon toteutuksesta ruokailun yhteydessä. 

Muistisairaan palveluketju