Kivun hoito

Kivun arviointi ja hoidon periaatteet vaikeassa tai uusiutuvassa kivussa

Käypä hoito: Kipu

Kivun hoidossa on tärkeä tunnistaa kivun etiologia (nosiseptinen, neuropaattinen, nosiplastinen tai monimuotoinen kipu).
Lääkkeetön hoito ja kuntoutus on ensisijaista (Linkitys kohtaan “hoito ja kuntoutus pitkäaikaisessa kivussa”).
Kipulääkitys suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kipuongelman, muiden sairauksien, niiden riskitekijöiden ja psykososiaalisen tilanteen mukaan.
Lääkehoidon tavoitteena on lievittää kipua, parantaa toimintakykyä ja kohentaa elämänlaatua. Oheisoireita pyritään lievittämään.
Pitkäkestoisessa kivussa lääkkeitä käytetään tarvittaessa jaksottain kivun intensiteetin ja esiintymisrytmin mukaan.

Kudosvauriokivun eli nosiseptisen kivun hoidossa käytetään parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai niiden yhdistelmää. Ks. interaktiivinen kaavio Kipulääkkeen valinta.

Jos niiden teho on riittämätön, miedon opioidin yhdistämistä voidaan harkita
- Opioidien käyttöön liittyy paljon haittavaikutuksia
- Aiempi tai nykyinen riippuvuusongelma tai väärinkäyttö, krooninen ummetus, uniapnea ja keuhkoahtaumatauti ovat useimmiten opioidien käytön vasta-aiheita
- Opioidien pitkäaikainen/säännöllinen käyttö voi johtaa kivun voimistumiseen, hyperalgesiaan
- Vahvoja opioideja käytetään vain erityistilanteissa ja niiden aloittaminen kuuluu aina erikoissairaanhoitoon kivun hoitoon perehtyneisiin yksiköihin.

Neuropaattisen eli hermostovauriokivun hoidossa voidaan käyttää trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapentinoideja, SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä tai lidokaiinivoidetta.

Neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit ja diagnoosin varmuus

Diagnostiset kriteerit

Potilaan ilmoittaman kivun sijainti on neuroanatomisesti johdonmukainen.
Esitiedot viittaavat somatosensorisen järjestelmän vaurioon tai sairauteen, jonka tiedetään aiheuttavan kiputilan.
Kliinisessä tutkimuksessa todetaan vähintään yksi tuntoaistin poikkeavaa toimintaa osoittava löydös neuroanatomisesti johdonmukaisella kipualueella.
Näyttö somatosensorisen järjestelmän vauriosta tai sairaudesta saadaan ainakin yhdessä lisätutkimuksessa, esimerkiksi kuvantamistutkimuksissa, neurofysiologisissa tutkimuksissa tai ihobiopsiassa.

Diagnoosin varmuus

Mahdollinen neuropaattinen kipu: vain kriteerit 1 ja 2
Todennäköinen neuropaattinen kipu: kriteerit 1 ja 2 ja lisäksi joko 3 tai 4
Varma neuropaattinen kipu: kriteerit 1–4

Käypä hoito: Neuropaattisen kivun lääkkeiden annostelu

Nosiplastinen kipu tarkoittaa kipua, joka aiheutuu keskushermoston epänormaalista toiminnasta, mutta taustalla ei ole tunnettua kudosvauriota tai muuta aiheuttajaa. Määritelmänä nosiplastinen kipu on verrattain uusi, ja kansainvälinen IASP on lisännyt sen kivun määritelmiin v. 2017. Pitkittyneessä kivussa keskushermoston kipuviestijärjestelmä alkaa toimimaan vahvistimen tavoin, jolloin keskushermoston tarkkaavuustoiminnot ohjautuvat herkemmin uhkaaviksi koettuihin ärsykkeisiin voimistaen niitä. Nosiplastisen kivun diagnosointi perustuu huolelliseen anamneesiin ja statukseen. Nosiplastista kipua esiintyy usein samanaikaisesti nosiseptisen ja neuropaattisen kivun kanssa. Sille on tyypillistä, että oireet jatkuvat kauan odotetun paranemisajan jälkeen, kipu leviää vamma-alueen rajojen ulkopuolelle, herkkyys kivuliaille ärsykkeille on lisääntynyt, sekä muiden kuin kipuoireiden, kuten väsymyksen, unihäiriöiden ja aivosumun kehittyminen. Sen hoito vaatii kokonaisvaltaista lähestymistapaa, jossa huomioidaan sekä fyysiset että psyykkiset tekijät. Hoitoon kuuluu muun muassa hyvä potilasinformaatio, kivun validointi, potilaalle merkityksellisten hoidon tavoitteiden tunnistaminen, fyysinen harjoittelu, psykologiset interventiot, sekä unihäiriöiden hoito. Lääkkeellisesti potilaat voivat hyötyä neuropaattiseen kipuun käytetyistä lääkkeistä, jotka voivat muokata kipuviestijärjestelmän toimintaa. Keskushermoston viestijärjestelmän herkkyydestä johtuen potilaat voivat olla kuitenkin alttiimpia lääkkeiden sivuvaikutuksille.

Kivun invasiiviset hoidot

Puudutuksia hyödynnetään erikoissairaanhoidossa tarvittaessa diagnostisena välineenä. Useimpien puudutustekniikoiden kohdalla tieteellinen näyttö tehosta kipudiagnostiikassa tai parantavana hoitona kuitenkin puuttuu. Esimerkiksi alaselkäkivussa näyttö kortikosteroidi- ja muiden puuduteinjektioiden vaikutuksesta puuttuu, eikä näitä suositella. Hermojuuren puudutusta voidaan käyttää diagnostisena menetelmänä esimerkiksi leikkaushoitoa suunnitellessa, kun kuvantamislöydöksen merkityksestä potilaan oireisiin on epävarmuutta.

Selkäydinstimulaattorihoidon edellytyksinä ovat tietyn ääreishermon tai hermojuuren alueella sijaitseva muista hoitoyrityksistä huolimatta vaikea neuropaattinen kipu, potilaan hyvä yhteistyökyky ja hoitomotivaatio. Ennen pysyvän laitteiston asentamista tehdään koestimulaatio ulkoisella stimulaattorilla. Selkäytimen stimulaatiossa elektrodit asetetaan epiduraalitilaan kivun määräämälle selkäydintasolle. Hoito arvioineen on keskitetty neurokirurgialle ja kipupoliklinikalle.

Milloin rankakipupotilas kipupoliklinikalle

Kipupoliklinikan tutkimus ja hoito on moniammatillista. Työryhmään kuuluu lääkäreiden ja sairaanhoitajien lisäksi fysioterapeutteja, toimintaterapeutti, kipupsykologi, sosiaalityöntekijä ja kuntoutusohjaaja.
Kroonisen kivun hoidossa lääkkeettömät hoidot korostuvat.

Rankakipupotilaita otetaan kipupoliklinikalle joko fysiatrin, ortopedin, tai neurokirurgin lähetteellä tai siten, että näiden erikoisalojen tuore konsultaatiovastaus on lähetteeseen liitetty mukaan. Pääsääntöisesti potilaille on diagnostiset tutkimukset tehty valmiiksi. Potilaat, joiden toiveissa on vielä diagnostinen tarkennus rangan kuvantamistutkimuksin tai operatiivinen hoito, eivät yleensä hyödy kipupoliklinikan hoidosta.

Kipupoliklinikalle voidaan lähettää potilaita, joilla on

kohtalainen (esim. muuntaa liikemalleja virheellisiksi, vaikuttaa työkykyyn ja rikkoo yöunta) tai
kova kipu (lisäksi vie toimintakyvyn).

Kipu voi olla epäspesifi tukirangan kiputila tai raajaan radikuloiva neuropaattinen eli hermovauriokipu tai näiden yhdistelmä.

Voimassa olevien hoitoketjulinjausten mukaisesti työkykyarviot eivät kuulu kipupoliklinikan tehtäviin.

Kuntoutusjakso Neurologisen kuntoutuksen vastuuyksikössä

Kuntoutusjaksoilla potilaan hoito- ja kuntoutus toteutuu moniammatillisesti. Kuntoutusjaksot ovat tarkoitettu ensisijaisesti työikäisille henkilöille, joilla on pitkittyneestä kiputilasta johtuva toimintakyvyn rajoite. Kuntoutujat tulevat kuntoutusjaksolle pääosin kipupoliklinikan tai neurologian poliklinikan lähetteellä. Osastojakson päätavoitteena on kuntoutujan toimintakyvyn ja elämänlaadun kohoaminen.