Neurologian poliklinikka: muistisairaan hoidon prosessi

Lähete

• Neurologian poliklinikka toimii läheteperiaatteella. Neurologian poliklinikan lääkäri tekee hoitosuunnitelman lähetteen perusteella.

Suunnitelma  ja potilaan kutsuminen vastaanotolle 

• Neurologian poliklinikan vastuulääkäri suunnittelee lähetteen perusteella ennen ensikäyntiä tarvittavat tutkimukset 
  • Aivojen magneettikuvaus muistiprotokollalla  
  • Neuropsykologin vastaanotto  
  • Selkäydinnesteen likvor- näytteestä tarvittaessa Alzheimerin taudin merkkiaineet: tau, p-tau, beta-amyloidi-42 ja harkinnan mukaan lisämääritykset kuten 14-3-3- Borrelia-vasta-aineet
• Sihteeri toteuttaa ajanvaraukset potilastietojärjestelmään ja lähettää kutsun potilaalle vastaanottokäynnille sekä muistikysely läheiselle

Vastaanottokäyntien toteutuminen

Neuropsykologin vastaanotto (tarvittaessa)

• Neuropsykologi tutustuu potilaan tietoihin ja hankkii mahdollisesti aiemmin tehdyt neuropsykologisten testien testipöytäkirjat nähtäväksi
• Potilaan ja omaisen haastattelu
• Kognitiivisen suorituskyvyn arviointi neuropsykologisten testien ja havainnoinnin avulla
• Mielialatekijöiden kartoitus, BDI-kysely
• Vastaanoton jälkeen neuropsykologi laatii lausunnon tutkimuksista, tutkimusten tuloksista ja antaa suosituksen neuropsykologin seurannasta

Potilaan ensikäynti lääkärin vastaanotolla

• Ennen ensikäyntiä lääkäri tutustuu potilastietoihin ja tutkimustuloksiin
• Potilaan ja omaisen haastattelu
• Tarvittaessa sosiaalisen toimintakyvyn kartoitus  ADCS-ADL –menetelmällä (kaypahoito.fi)
• Neurologinen status (Muistipotilaan tutkimukset - Duodecim (terveysportti.fi))  
• Tarvittaessa lisätutkimukset, esimerkiksi: FDG-PET, DATSCAN, amyloidi-PET, likvor
• Tarvittaessa lähete puheterapeutille 
•  Diagnoosi anamneesin, statuksen ja aiemmin tehtyjen tutkimusten pohjalta  
•  Muistisairauslääkitys ja sen aloittaminen, Muistilääkkeet - (terveysportti)
• Ajokyky, oikeudelliset asiat (sisäinen linkki)

Potilaan ensikäynti sairaanhoitajan vastaanotolla

• Sairaanhoitajan ensikäynti lääkärin vastaanottokäynnin jälkeen 
• Ajanvaraukset potilaalle suunniteltuihin tutkimuksiin, sairaanhoitajan ohjauskäynneille sekä sosiaalityöntekijälle
• Neuvonta ja ohjauksen antaminen oireisiin, tutkimuksiin ja lääkitykseen liittyen
• Mikäli muistisairauslääkitys on aloitettu, hoitaja kertoo lääkityksen tarkoituksen, annostuksen ja mahdolliset sivuvaikutukset (Muistisairauslääkkeiden käyttö - Duodecim (terveysportti.fi)  
• Sopii seurantasoiton lääkityksen sopivuudesta joko potilaalle tai läheiselle n. 1-2 kuukautta lääkityksen aloittamisesta. Jos haittavaikutuksia aloitetusta lääkityksestä ilmenee jo ennen seurantakäyntiä, voi potilas olla yhteydessä neurologian poliklinikalle. Seurantasoitossa annetaan ohjeet mahdolliseen annosnostoon.
• Vastaanotoilla määritellyt lisätutkimusten tulokset potilas saa sovitusti joko lääkärin vastaanottoajalla, soittoajalla, kirjeellä tai OmaKannasta katsomalla

Ohjauskäynti sairaanhoitajan vastaanotolla

• Ohjauskäynti toteutuu 1-2 kk sisällä lääkärin vastaanotosta
• Sairaanhoitaja antaa tietoa muistisairaudesta asiakkaalle ja läheiselle:
  • Tietoa muistisairaudesta: Materiaalipankki - Pirkanmaan Muistiyhdistys ry
  • Muistisairaudesta työiässä Muistisairaus työiässä - Muistiliitto
  • Aivoterveyden tukemisesta; Aivoterveys - Muistiliitto; Muistipuisto
  • Edunvalvontavaltuutus - Muistiliitto ja Toisen puolesta asiointi (dvv.fi)
  • Potilaan ja läheisen oikeuksista - Muistiliitto  
  • Erityisesti Alzheimerin taudin hoitoon suunnitellun kliinisen ravintovalmisteen käytöllä muistisairauden hoidossa voi olla vaikutusta taudin etenemiseen varhaisessa Alzheimer-tyyppisessä muistisairaudessa, jos potilaalla ei ole käytössä muistisairauslääkettä
• Tietoa Pirkanmaan Muistiyhdistyksen toiminnasta: ensitietokursseista, ryhmätoiminnasta, neuvontapalveluista
• Lupa yhteystietojen luovuttamiseen Muistiyhdistyksen yhteydenottoa varten. Sairaanhoitaja lähettää lomakkeen sähköisesti.
• Tietoa muista tukipalveluista ja neuvonnasta:
  • Muistineuvo-tukipuhelin - Muistiliitto
  • Vertaislinja-tukipuhelin - Muistiliitto
  • Työikäiset muistidiagnoosin saaneet -vertaisryhmä verkossa - Muistiliitto
  • Kun isä unohti -vertaisryhmä verkossa - Muistiliitto
• Ohjauskäynnillä keskustellaan potilaan mielialasta, sairastumisen kriisistä (Muistiliitto),  perhetilanteesta (Muistiliitto) ja tämänhetkisestä toimintakyvystä
• Sairaanhoitaja välittää potilaasta tiedon oman paikkakunnan muistihoitajalle/koordinaattorille ja kertoo tästä potilaalle
• Sairaanhoitaja ohjaa tarvittaessa potilaan kuntoutusohjaajalle. Kuntoutusohjaajalta potilas ja hänen läheisensä saavat ohjausta ja neuvontaa sairastumiseen liittyvissä kuntoutus- ja palvelujärjestelmän asioista

Käynti sosiaalityöntekijän vastaanotolla

• Sosiaalityöntekijän vastaanotto järjestetään kaikille muistidiagnoosin saaneille potilaille
• Sosiaalityöntekijän vastaanotolla kartoitetaan potilaan kokonaistilannetta, sosiaalista verkostoa, sairastamisen aiheuttamaa avuntarvetta, työ- ja toimintakykykykyisyyttä sekä oikeusturvaa  
• Sosiaalityöntekijä arvioi vastaanotolla potilaalle soveltuvat etuudet ja palvelut sekä avustaa tarvittaessa niiden hakemisessa

Hoitajan ja lääkärin seurantakäynti

• Seurantakäynti 6-9 kk ensikäynnistä
• Sairaanhoitajan vastaanotto ennen lääkärikäyntiä
  • Moca-testi tai MMSE ja tarvittaessa TMT  
• Lääkärin seurantakäynti
  • potilaan ja läheisen haastattelu
  • lääkityksen arviointi; Muistisairaudet - kaypahoito.fi 
  • tarvittaessa lääkäri tekee ilmoituksen pysyvästä ajokyvyttömyydestä, huomioi edunvalvonta-asiat ja ohjaa oikeudelliseen ennakointiin
• Jos diagnoosi jää epäselväksi, varataan kontrolliaika neurologian poliklinikalle vuoden kuluttua. Ennen kontrollikäyntiä neuropsykologin tutkimus

Seurannan päättyminen neurologian poliklinikalla

• Lääkärin seurantakäynnin jälkeen potilaan hoito neurologian poliklinikalla päättyy ja hoitovastuu siirtyy perusterveydenhuoltoon tai geriatrian poliklinikalle
• Omalle terveysasemalle, työterveyshuoltoon tai geriatrian poliklinikalle lähetetään hoitopalaute. Hoitopalaute sisältää tiedot tehdyistä tutkimuksista, tuloksista ja diagnoosista sekä ohjeen muistilääkityksen tehostamisesta tai suunnitelman lääkityksen aloittamisen tarpeesta ja suosituksen potilaan tilanteen seuraamisesta
• Poliklinikan sairaanhoitaja välittää yhteystiedot potilaan asuinkunnan muistihoitajalle tai muistikoordinaattorille
• Omalle terveysasemalle seurantaan siirtyviä potilaita ohjataan varaamaan kontrolliaika omatoimisesti