Monisairaan potilaan hoitoketju

Rajaus

Hoitoketju koskee aikuisia

  • Monisairaita ja monia palveluita käyttäviä asiakkaita, jotka tarvitsevat erityisiä tukitoimia tai joiden osalta on tärkeää hahmottaa hallittu ja suunniteltu hoidon kokonaisuus

Ajantasaisuustiedot

  • Päivitetty kokonaisuudessaan 28.10.2021
  • Viimeisin muutos 02.06.2025

Hoitoketjun päivitystarpeista (esim. toimimattomat linkit) pyydämme ilmoittamaan: marco.roth@pirha.fi

  1. Minulla on useita ongelmia terveydentilassa tai toimintakyvyssä

    Suunnitelmallinen toiminta ja ennaltaehkäisy

  2. Tarinani ei rakennu kokonaisuudeksi

    Monisairauden ja koordinaatiotarpeen tunnistaminen

  3. Osallistun kokonaistilanteeni selvittelyyn, hoidon tavoitteiden asettamiseen ja hoitosuunnitelman laadintaan

    Hoidon ja palveluiden järjestäminen

  4. Opin elämään monien sairauksien kanssa

    Hoito

  5. Säilytän toimintakykyni sairauksien kanssa

    Seuranta ja kuntoutus

Ohjaus

Digitaaliset palvelut  

Monisairaan potilaan hoidossa on oleellista ohjata potilasta omien voimavarojen tunnistamiseen, hyvinvointinsa ja itsehoitonsa tukemiseen. Hyvinvointia elintavoilla -sivusto tukee hyvinvoinnin edistämistä ja palveluiden hakemista sekä OmaPirha digiklinikka -sovelluksen valmennusohjelmat voivat tukea esim. painon hallintaan tai tupakoinnin lopettamiseen. Mielenterveystalosta löytää tietoa, ja vaikka omahoito-ohjelmia esim. unettomuuteen tai ahdistukseen. 

Monisairaan potilaan hoidon jatkuvuutta omatyöntekijään tuetaan digitaalisella yhteydenottokanavalla. Yhteys terveydenhuollon omatyöntekijään -digipolulla, jonne voi tallentaa myös omaseurannan tietoja tai saada herätteitä itsehoidon tueksi esim. verenpainetaudin hoitoon. Reseptien uusintaa suositellaan OmaKannan kautta, josta mobiilisovellus tulee käyttöön 6/2025.  

OmaPirha sisältää asiakkaan omien tietojen tallentamisen, suostumustenhallinnan, ajanvarausten mahdollisuuksia, esitietolomakkeiden täyttämisen mahdollisuuden, sosiaalipalveluiden asioinnin ja hallinnon lomakkeiden täyttämisen mahdollisuudet. Hoitotarviketilaus on mahdollista tehdä digitaalisesti OmaPirhassa. OmaPirhassa näkee laskut ja laskujen maksukattokertymän, voi siirtää laskun eräpäivää ja saa yhteyden asiakasmaksutoimistoon kiireettömällä viestillä. 

Äkillisissä terveyshuolissa OmaPirha digiklinikka on yhteydenottoväylä terveydenhuoltoon joko selaimella OmaPirhan tai OmaPirha digiklinikka -sovelluksen kautta. 

Toistaiseksi erikoissairaanhoidon käynteihin ja Tays:ssa hoidettavien sairauksien asiointi tapahtuu OmaTays:ssa. OmaTays:ssa voi täyttää käyntiä edeltäviä lomakkeita, tarkastella ajanvarauksia, lähettää kiireettömiä viestejä hoitavaan yksikköön tai liittyä videovastaanotolle. Useisiin hoitojaksoihin voi liittyä digipolkuohjaus TaysPolku -sovelluksessa tai Sydänsairaalan OmaSydän tai Coxan Coxapolku -sovelluksissa. 

Verkostoneuvottelussa lähtökohtana on asiakkaan arki: tilanne, tarve ja voimavarat sekä tarve useille erilaisille palveluille. Tavoitteena on vastuun- ja työnjaon selkiyttäminen ja konkreettisen suunnitelman luominen asiakkaalle. Verkostoneuvottelussa etsitään arkeen sopivia tukikeinoja.  

Muodostamme tiimin asiakkaan sanoittamasta tarpeesta käsin ja hän saa vaikuttaa tiiminsä kokoonpanoon ja mistä lähdemme liikkeelle. Tasavertaisuus: Kaikki osallistujat ovat tasaveroisia tiimin jäseniä, niin eri alojen ammattilaiset kuin asiakas ja hänen läheisensä. Dialogisuus: Kuuntelemme ja kuulemme toisiamme. Näin luomme yhteistä ymmärrystä tilanteesta.  Yhteisvastuullisuus ja yhteistoimijuus: Taakka pienenee yhdessä tekemällä ja yhdessä opimme jatkuvasti lisää siitä, miten voimme olla asiakkaille avuksi.  Konkreettinen yhteinen suunnitelma: Etenemme pienin askelin, tuemme asiakasta tarvittaessa ja seuraamme, miten asiakkaan elämäntilanne kehittyy. 

Asiakkaan ja potilaan oikeudet - Valvira

Tarkistuslista

Hoitoketjun arvioinnin ja juurrutuksen tueksi on tehty tarkistuslista. Tarkistuslistaa voi hyödyntää sekä yksikön toiminnan että työntekijän oman työn arvioinnissa yksittäisen asiakkaan kohdalla.

Hoitoketjun tavoitteena on 

  • Tunnistaa riskissä olevat monisairaat potilaat ja laatia heidän kanssaan yksilöllinen terveys- ja hoitosuunnitelma sekä asiakassuunnitelma 

  • Yhteensovittaa hoitoketjun moniammatilliset prosessit ja turvata selkeä tiedonkulku 

  • Parantaa monisairaan potilaan hoidon ja palveluiden vaikuttavuutta ja jatkuvuutta 

Hoito- ja palveluketjutyöryhmä

  • Liimatainen Suvi pj., asiantuntijalääkäri, PSHP yleishallinto
  • Koskela Tuomas vpj., yleislääketieteen professori, Tampereen yliopisto
  • Haapasalmi Saila, ylilääkäri PSHP TA1
  • Harju Mari, kehittämissuunnittelija, Tampereen kaupunki
  • Haukka-Wacklin Tuula, kuntoutuspäällikkö, PSHP kuntoutuksen vastuuyksikkö
  • Heikkinen Virpi, ylilääkäri, PSHP kuntoutuksen vastuuyksikkö
  • Hellsten-Leppänen Pirjo, kokemusasiantuntija 
  • Jäppinen Karita, osastonhoitaja, PSHP Acuta
  • Kantola Anne, johtava hoitaja, Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalvelut 
  • Kytölä Anne, johtava hoitaja, Pirkkalan terveyskeskus
  • Martonen Leena, Tampereen kaupunki
  • Myllymäki Kati, ylilääkäri, Tampereen kaupunki
  • Mäkinen Sari, vastuualuejohtaja, PSHP Perusterveydenhuollon yksikkö
  • Määttä Tiina, johtava ylilääkäri, Akaan hyvinvointikeskus
  • Nissinen Paula, sosiaalityöntekijä, PSHP Kuntoutuksen ja psykososiaalisen tuen va
  • Pitkänen Marita, kotihoidon ja asumispalveluiden päällikkö, Ylöjärven kaupunki
  • Raittio Eero, apulaisylihammaslääkäri, Tampereen kaupunki
  • Raunio Hanna, syöpätautien ja sädehoidon el, PSHP Syövänhoidon vastuualue
  • Roth Marco, kehityspäällikkö, PSHP Perusterveydenhuollon yksikkö
  • Sauni Riitta, prof., työterveyshuolto, Tampereen yliopisto
  • Seppänen Pia, projektipäällikkö, TAYS yhtymähallinto, kehittämistoiminta
  • Suomalainen Kimmo, ylihammaslääkäri, PSHP suusairauksien yksikkö