Hoidon ja palveluiden seuranta

Monisairaan potilaan hoidon ja palveluiden seuranta sovitaan yksilöllisesti hoidon ja palvelun tavoitteet ja potilaan voimavarat huomioiden. Olennaista on, että potilas itse tietää, miten hänen hoitonsa ja palvelunsa jatkuu, ja vastuut on sovittu selkeästi.  

Seurannassa hyödynnettäviä asioita: 

• Hoitosuhteen jatkuvuus eli tutut ammattilaiset aina, kun mahdollista (hyödyttää sekä potilasta että ammattilaista) 
• Yhdessä sovittujen tavoitteiden systemaattinen seuraaminen ja palaute 
• Tiedon jatkuvuus eli hyvin kirjattu hoidon ja palveluiden suunnitelma ja sen päivittäminen 
• Ennalta sovitut kontaktit (voi lisätä turvallisuuden tunnetta) 
• Yhteisasiakkailla selkeä koordinaatiovastuu ja aikataulutus, suositaan yhteistapaamisia 
• Seurantakontaktin muoto valitaan potilaan tarpeen ja toiveen mukaan. Mahdollisuuksia seurantaan ovat digitaalinen viestintä, etäkontakti puhelimitse tai videoyhteydellä tai lähitapaaminen

Pitkäaikaissairauksien seurantasuositus 

Pirkanmaalla on laadittu kansallisia ja kansainvälisiä hoitosuosituksia sekä muuta tutkimustietoa hyödyntävä, perusterveydenhuollon käyttöön soveltuva suositus 26 eri pitkäaikaissairauden seurannasta. Suositus kokoaa yhteen eri sairauksien seurannassa suositellut laboratoriokokeet ja muut huomioitavat asiat ja soveltuu siksi hyvin monisairaan potilaan hoidon seurannan suunnittelun pohjaksi. Seurantasuunnitelma tehdään kuitenkin aina yksilöllisesti. 

Ammattilaiset voivat käyttää seurantasuositusta Hoituki-palvelun kautta Pirhan työasemilta. Suosituksen sisältö perusteluineen löytyy Pitkäaikaissairauksien seurantasuositus, Pirkanmaan HVA (RRP, P4, I1) | Innokylä.