Monisairaan kokonaishoidon koordinointi

Monisairaan potilaan hoidossa keskeisintä on hoidon jatkuvuus, ennakoitavuus sekä koordinaatiovastuusta sopiminen. Hoidon koordinaatiosta sopiminen konkreettisesti (nimi, yhteystiedot, sähköisten yhteydenottokanavien avaaminen tai toimintatapa) on erityisen tärkeää riskissä oleville monisairaille.

Kokonaishoidon koordinaatiovastuu potilaasta on pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa. Potilaan hoidon ja palveluiden suunnitelmissa määritellään työnjako toimijoiden kesken.

Erikoissairaanhoidossa kokonaishoidon koordinaatiovastuu on lähinnä seuraavissa tilanteissa:

• vakavan sairauden tai vamman intensiivisen hoidon ja kuntoutuksen aikana
• erikoissairaanhoitoa vaativan vakavan harvinaissairauden hoidossa
• potilas tarvitsee erityistason kuntoutustutkimusta ja/tai apuvälineitä

Koordinaatiovastuusta sovitaan aina yksilöllisesti potilasta hoitavien ammattilaisten ja potilaan kanssa, koordinoiva taho kirjataan. Koordinoivan tahon muuttuessa asiasta sovitaan aina yhdessä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kesken. Erikoissairaanhoidossa ei pääsääntöisesti nimetä omatyöntekijää, vaan hoitovastuussa oleva poliklinikka, jossa tehdään hoitosuunnitelma ja sovitaan, miten potilas voi olla sinne yhteydessä. 

Kokonaishoidon koordinoinnista vastaavan henkilön tehtävät:

• vastaa potilaslähtöisen terveys- ja hoitosuunnitelman kokoamisesta, koordinoimisesta ja ajantasaisuudesta
• vastaa moniammatillisen yhteistyön käynnistämisestä sekä yhteistyöstä muiden organisaatioiden kanssa
• toimii potilaan yhteys- ja tukihenkilönä

Kokonaishoidon koordinaatiovastaava-vaihtoehtoja

Kokonaishoidon koordinaatiovastaavaksi nimetään potilaan tarpeiden kannalta tarkoituksenmukaisin ammattilainen, joka voi olla esimerkiksi:

Lääkäri-hoitajatyöpari perusterveydenhuollossa

Perusterveydenhuollossa tavoitteena on, että monisairaille potilaille nimetään omahoitaja ja -lääkäri ja tehdään terveys- ja hoitosuunnitelma. Seurantakäynneistä vastaa sairaanhoitaja, joka tarvittaessa tai suunnitelmaan erikseen kirjatun käytännön mukaisesti ohjaa potilaan lääkäriin. Lääkäri vastaa potilaan lääketieteellisestä hoidosta, sairaanhoitaja potilaan omahoidon seurannasta, hoitotyön toteuttamisesta, ohjauksesta, neuvonnasta ja hoidon koordinoinnista.  

Hoidon jatkuvuusmallissa eniten jatkuvuudesta hyötyville potilaille nimetään kriteerien mukaisesti omahoitaja ja omalääkäri. Omatyöntekijät toimivat soteasemalla tiimeissä, mitkä tukevat toimintaa omatyöntekijöiden poissa ollessa. Toimintamallin vaiheittainen laajentaminen suurempaan väestöön on tarkoituksen mukaista. Omalääkäreinä toimivat yleislääketieteen erikoislääkärit, kokeneet yleislääkärit ja yleislääketieteeseen erikoistuvat lääkärit. Omahoitajina toimivat vakituisissa, pidemmissä työsuhteissa olevat sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat. Omahoitajaksi nimettävillä hoitajilla on vastuu potilaan kokonaisvaltaisesta hoidosta ja yhteydenpidosta (puhelinpalvelu, digiviestintä). 

Kotihoidon lääkäri/sairaanhoitaja 

Potilas on säännöllisen kotihoidon asiakas, jolloin kotihoidon lääkäri/sairaanhoitaja koordinoivat hoidon kokonaisuutta. 

Hammaslääkäri-hoitajatyöpari 

Hammaslääkäri tekee suun ja hampaiden tutkimuksen, jonka perusteella hän määrittää pitkän ajan hoitosuunnitelman sekä koordinoi kokonaishoitoa, johon voi sisältyä erikoishammaslääkäritasoista hoitoa. Hoidon jatkuvuus ja tarvittava monialainen yhteistyö on keskiössä huomioiden potilaan pärjääminen. Potilaan hoitosuunnitelmaan sisältyy omahoitosuunnitelma, jonka avulla potilasta on mahdollista sitouttaa yhdessä määriteltyihin omahoidon tavoitteisiinsa.  

Suuhygienisti 

Suuhygienisti osallistuu omahoidon ohjaukseen potilaan yksilöllisen tarpeen mukaisesti sitouttaen heitä omahoitoonsa sekä parodontologiseen hoitoon työnjaon mukaisesti. 

Palvelukoordinaattori 

Erityistä tukea tarvitsevien asiakkaiden (SHL 2014/3§) neuvonnasta ja ohjauksesta sekä totuttamisesta ja koordinoinnista ja hyvinvoinnin seurannasta sekä edistämisestä vastaavat sosiaalityöntekijät. Omatyöntekijänä he tekevät asiakkaan palveluntarpeen arvioinnin ja huolenpidon ja hoivan päätöksiä. 

Kuntoutusohjaaja erikoissairaanhoidossa 

Erikoissairaanhoidossa toimiva ammattilainen, joka tarjoaa asiantuntemusta kuntoutuksen palveluista eri sairaus- ja vammaryhmissä, tekee jalkautuvaa työtä ja perehtyy kuntoutujan/vammaisen/pitkäaikaissairaan toimintakykyyn myös tämän omassa elinympäristössä, seuraa kuntoutumisen etenemistä ja auttaa kuntoutuksen suunnittelussa yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Kuntoutuksen asiantuntija, joka tuntee palvelujärjestelmän. Moniammatillisessa toiminnassa toteuttaa asiakkaan toimintakyvyn arviointia myös tämän omassa toimintaympäristössä. Toimintakyvyn arviointiin perustuen asiakkaalle laaditaan suunnitelma, joka sisältää toimintakykyä edistävän ja tukevan palveluiden, kuntoutuksen ja apuvälineiden tavoitteellisen kokonaisuuden. Kuntoutusohjaaja toimii yhteyshenkilönä asiakkaan palveluverkostossa ja seuraa palveluiden käynnistymistä sekä asiakkaan pärjäämistä niiden avulla. 

Palveluohjaaja 

Sosiaaliohjaaja antaa sosiaalista tukea, neuvontaa ja ohjausta.  Sosiaaliohjaajan asiakkaita voivat olla muun muassa vammaiset, päihdeongelmaiset, mielenterveyskuntoutujat, lapset, vanhukset, maahanmuuttajat ja pitkäaikaissairaat. Sosiaaliohjaajan tehtävä on tukea ihmisen elämänhallintaa ja ehkäistä syrjäytymistä. Tyypillisesti sosiaalihuollon tehtävissä sosiaaliohjaajan työparina toimii sosiaalityöntekijä.