Terveys- ja hoitosuunnitelma

Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan kaikille potilaille, joiden hoito edellyttää koordinoimista ja jotka hyötyvät tehdystä suunnitelmasta. Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan (ja tarvittaessa läheisten) kanssa tehosu-työvälineellä. Se on osa potilaskertomusta ja sen ylläpitoon osallistuvat kaikki potilasta hoitavat ammattihenkilöt. Terveys- ja hoitosuunnitelman laatimisesta päävastuu on hoitavalla lääkärillä, yleensä perusterveydenhuollossa, ja sitä päivitetään tarvittaessa myös erikoissairaanhoidossa. Potilaan osallistuminen tavoitteiden asettamiseen tukee hoitoon sitoutumista. Tehosu on potilastietojärjestelmistä riippumaton ja Kanta-näkyvä. Potilas, jolle terveys- ja hoitosuunnitelma on tehty, löytää sen OmaKannasta.

Ennen suunnitelman laatimista potilas täyttää esitietolomakkeen ja harkinnan mukaan muita kyselyitä.

Diabetesta sairastavan terveys- ja hoitosuunnitelmassa tulee ilmetä ja ottaa kantaa seuraaviin asioihin: 

• Sairaustiedot 
• Diabetekseen sairastumisvuosi ja lisäsairaudet 
• Sosiaaliset taustatiedot 
• BMI, painon kehitys 
• Verenpaine, lipidit 
• Tupakointi, päihteet 
• Jalkojen riskiluokka  
• Silmänpohjat 
• Suun terveys, hammaslääkärin tarkastukset  
• Ajokorttiluokka ja ajoterveyden seuranta 
• Tavoitteet: verensokeri, verenpaine, lipidit, muut tavoitteet 
• Verensokerin ja verenpaineen omaseurantatiheys 
• Laboratoriokokeiden seurantatiheys 

Terveys- ja hoitosuunnitelma - Potilastiedon kirjaamisen yleisopas

Diagnoosien kirjauksella on merkitystä Hyvinvointialueen rahoituksen kannalta. Tästäkin syystä Diabetesdiagnoosi ja krooninen munuaissairaus -diagnoosi tulee kirjata 4 merkin tarkkuudella (esim. E11.9 Aikuistyypin diabetes ilman komplikaatioita, N18.3 Krooninen munuaistauti, vaihe 3).