Sepelvaltimokohtauspotilaan hoito-ohje

Sepelvaltimotautikohtauspotilaan hoito ja ohjeistus Pirkanmaan hyvinvointialueelle

1. Yleistä

Ohjeistus Pirkanmaan hyvinvointialueelle sepelvaltimotautikohtauspotilaan riskinarviosta, invasiivisen tutkimuksen tarpeellisuudesta ja ajoituksesta sekä veren hyytymiseen vaikuttavista lääkkeistä. Ohjeistus sisältää myös ST-nousuinfarktin hoidon ja ohjeistuksen ICD-luokituksen soveltamisesta sepelvaltimotautikohtauksen diagnoosin kirjauksessa.

Sepelvaltimotautikohtauksella tarkoitetaan epästabiilia angina pectorista, sydäninfarktia ilman ST-nousua ja ST-nousuinfarktia. Kansalliset ja kansainväliset hoitosuositukset eivät välttämättä huomioi paikallisia olosuhteita. Tämän vuoksi on tehty alueellinen hoitosuositus sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä. Suositus keskittyy vaaran arvioon, alkuvaiheen hoitoon, kajoavan hoidon tarpeen arvioimiseen ja veren hyytymiseen vaikuttavaan lääkitykseen. Muu hoito, sekundaaripreventio ja jatkohoito toteutetaan kansallisen Käypä Hoito -suosituksen mukaisesti (Sepelvaltimotautikohtaus: Käypä hoito-suositus, 2022).

2. Sydäninfarkti ilman ST-nousua ja epästabiili angina pectoris

Vaaran arviointi

Sepelvaltimotautikohtauksen hoidon valinnassa on keskeistä potilaan vaaran arviointi esitietojen, kliinisen tutkimuksen sekä 16-kytkentäisen ekg:n ja sydänlihasmerkkiaineiden (troponiini) perusteella. Vaaran arviointi on dynaamista ja aloitetaan heti ensimmäisessä hoitokontaktissa. Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä EKG tulee rekisteröidä 10 minuutin sisällä. Kliininen tutkimus ja ekg uusitaan tarvittaessa ja etenkin tilanteen muuttuessa. Herkkä troponiini-T tutkitaan sairaalaan tullessa ja se kontrolloidaan 1-3 tunnin kuluttua. Kliininen taudinkuva on tärkeä huomioida arvioitaessa troponiiniarvon merkitystä.

Hoidossa on olennaista potilaiden jako suuren tai pienen lyhyen aikavälin vaaran ryhmään alla olevan taulukon mukaisesti. Pienen lyhyen aikavälin vaaran potilaiden diagnostiikassa voidaan edetä kroonisen sepelvaltimo-oireyhtymän (www.käypähoito.fi) hoitosuosituksen mukaan ja tutkimukset tehdä polikliinisesti.

Suuren vaaran potilaille aloitetaan tehokas antitromboottinen lääkitys. Asetyylisalisyylihappo (ASA) aloitetaan aina, jos potilaalla ei ole tiedossa yliherkkyyttä ja epäillään sepelvaltimotautikohtausta. Enoksapariini aloitetaan kaikille, joilla ei ole lääkkeen käyttöön vasta-aiheita eikä käytössä antikoagulaatiohoitoa. Potilailla, joilla on käytössä peroraalinen antikoagulantti sitä jatketaan tauotta. Varfariinia käyttävillä potilailla, joilla INR on alle 2 voidaan harkita enoksapariinin antamista. ADP-reseptorin salpaaja (ensisijaisesti tikagrelori vaihtoehtoisesti prasugreeli, klopidogreeli tai kangrelori) annetaan kaikille STEMI-potilaille. NSTEMI-potilaille ADP-reseptorin salpaaja aloitetaan ennen varjoainekuvausta vain, jos varjoainekuvaus ei ole mahdollinen 24 tunnin kuluessa. Ennen varjoainekuvausta potilaille annetaan Deslox (desloratadiini) 5mg / Histec (setiritsiini) 10 mg p.o. estämään mahdollista varjoaineen aiheuttamaa allergista reaktiota.

Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus pyritään tekemään alla olevan taulukon mukaisesti. Päätöksen kiireellisyydestä tekee kardiologi. Välittömän tai erittäin kiireellisen (< 2 tunti) varjoainekuvauksen tarpeessa olevista potilaista konsultoidaan PCI-päivystäjää (050 300 5594) joka tekee päätöksen varjoainekuvauksen tarpeellisuudesta ja ajankohdasta sekä ohjeistaa potilaan lääkityksen ja esivalmistelut. Sairaalan ulkopuolelta tulevista potilaista muut kuin STEMI-potilaat kuljetetaan pääsääntöisesti alkuarvioon Acutaan tai muuhun erikoissairaanhoidon päivystyspisteeseen. Varjoainekuvauksen perusteella arvioidaan revaskularisaation tarve ja päätetään revaskularisaatiomenetelmä (pallolaajennus tai ohitusleikkaus).

Sepelvaltimotautikohtaus: Käypä hoito-suositus, 2022 (viitattu 23.1.2023) www.käypähoito.fi

3. ST-nousuinfarkti

Diagnostiikka

Diagnostiikan kulmakivet ovat potilaan oireet ja ekg. Sydäninfarktia epäiltäessä ekg rekisteröidään heti (alle 10 minuutissa). Kaikilta potilailta tulee rutiinisti ottaa 16-kytkentäinen ekg (standardi kytkennät + V4R + V7-9). Erityisesti takaseinäinfarktin tunnistamisessa (ST-laskua yleensä kytkennöissä V1-4) on apua selän puolelta tehdystä rekisteröinnistä (V7-9). Takaseinäinfarkti voi näkyä ekg:ssa ainoastaan kytkentöjen V7-9 ST-nousuna. Hoitopäätöstä tehtäessä huomioidaan, onko potilaalla uusi sydänlihasiskemiaan sopiva oire.

ST-nousuinfarktin ilmentymät ekg:ssa

Uudet ≥ 1 mm ST-nousut J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä. Keskenään rinnakkaisia kytkentöjä ovat etuseinäkytkennät V1-6, alaseinäseinäkytkennät II, III, aVF sekä sivuseinäkytkennät I, aVL

• Kytkennöissä V2-V3 ST-nousun raja:
  • ≥ 2 mm ≥ 40-vuotiailla miehillä
  • ≥ 2,5 mm ≤ 40-vuotiailla miehillä
  • ≥ 1,5 mm naisilla iästä riippumatta
• Uusi tai oletettavasti uusi vasen haarakatkos (LBBB) erityisesti, jos todetaan QRSkompleksin kanssa samansuuntainen 1mm suurempi ST-nousu kytkennöissä V5-V6 tai QRS-kompleksin kanssa saman suuntainen 1 mm suurempi ST-lasku kytkennöissä V1-V3
• Oikean haarakatkoksen (RBBB) yhteydessä ST-nousu tai Q-aalto viittaa vahvasti iskemiaan

Hoitoketju

Hoitopäätös tehdään pikaisesti. Sydäninfarktin kliinisen kuvan yhdistyessä ekg:ssa nähtäviin ST-nousuinfarktin ilmentymiin (katso yllä), ekg lähetetään välittömästi TAYS Sydänsairaalan kardiologille paikallisesti sovitun käytännön mukaisesti. Ekg lähetetään joko sähköpostilla tai laittamalla ekg välittömästi Fimlabiin. Ekg:n lähettämisen jälkeen soitetaan kardiologille (p. 050-300 5594). Keskustelun pohjalta kardiologi päättää reperfuusiohoidon (välitön pallolaajennus tai liuotushoito) alla olevien suuntaviivojen mukaisesti.

ST-nousuinfarktin ensisijainen hoito on välitön pallolaajennus (primaari PCI).
Jos primaari PCI ei ole mahdollinen alle 120 minuutin kuluessa ensimmäisestä hoitokontaktista, on ensivaiheen hoitona yleensä liuotushoito paikallisen ohjeistuksen mukaisesti, jos sille ei ole vasta-aiheita.

Ensivaiheen lääkitys ja logistiikka

KAIKILLE ASA 250 mg p.o., tarvittaessa nitraatti, beetasalpaaja, kipulääkitys, sedaatio ja happilisä sekä hemodynamiikan arvio ja hoito kliinisen tilanteen mukaan.

• Jos hoito on välitön pallolaajennus, annetaan potilaalle ASA:n lisäksi enoksapariini 40 mg i.v. ja Brilique® 180 mg p.o. Liuotushoitoa ei tällöin anneta. Näiden toimenpiteiden jälkeen potilas siirretään välittömästi TAYS Sydänsairaalan kardiologian toimenpidesaliin, Elämänaukio 1, 2. krs (N-rakennus). Toimenpiteessä annetaan enoksapariinia painonmukainen annos (1 mg/kg) s.c., kun nähdään, että oireiden ja löydösten taustalla on ahtautunut sepelvaltimo.
• Jos hoito on liuotushoito, se toteutetaan tavanomaiseen tapaan erillisen ohjeen mukaisesti. Liuotushoidon aloittamisen jälkeen potilas siirretään välittömästi ACUTA:n sisätautien ensiapuun. Seuranta- EKG tulee rekisteröidä viimeistään 60 minuutin kohdalla liuotushoidon alkamisesta ja pelaste-PCI tehdä, ellei ST-taso ole laskenut yli 50% suurimman ST-nousun kytkennässä. Tällöin otetaan yhteyttä kardiologiin (p. 050 300 5594) päivystyksellisen hoidon järjestämiseksi. Jos liuotushoito on EKG:n perusteella tehonnut (> 50 % ST-resoluutio), tapahtuu jatkohoito TAYS Sydänsairaalan sydänvalvontaosastolla (SYVA). Jatkossa potilaalle tehdään sepelvaltimoiden varjoainekuvaus 24 tunnin sisällä liuotushoidon antamisesta.

4. Veren hyytymiseen vaikuttava lääkitys sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä

ASA

Vaaraluokituksesta riippumatta sepelvaltimotautikohtauksessa peruslääkityksenä aloitetaan välittömästi ASA (ensimmäinen annos 250 mg, jatkossa 100 mg x 1). Käytettäessä i.v.-valmistetta (Aspegic®) annos on 150-250mg. ASA yliherkille aloitetaan tikagrelori (latausannos 180 mg x 1, jatkoannos 90 mg x 2).

ADP-reseptorin salpaajat (tikagrelori, klopidogreeli, prasugreeli, kangrelori)

Suuren vaaran potilaasta konsultoidaan kardiologia kiireellisen koronaariangiografian järjestämisestä. Samassa yhteydessä kardiologi päättää ADP-reseptorin salpaajan aloituksen. Lääkitys (tikagrelori) aloitetaan STEMI-potilaalle välittömästi, jos hoitomuodoksi valitaan primaari-PCI. Muille suuren vaaran potilaille se aloitetaan ennen varjoainekuvausta vain, jos varjoainekuvaus ei ole mahdollinen 24 tunnin kuluessa. Kaikki kyseisen lääkeryhmän valmisteet lisäävät ohitusleikkauksen aikaista verenvuodon määrää ja globaalissa iskemiassa ei suositella ADP-reseptorin salpaajan lataamista ennen varjoainekuvausta.

Globaali-iskemian EKG-löydös:

• Vähintään 6 kytkennän ST-lasku, varsinkin jos maksimaalinen muutos kytkennöissä V4–V6 yhdistyy kyseisten kytkentöjen negatiiviseen T-aaltoon sekä kytkennän aVR ST-nousuun, on merkki vaikeasta kolmen suonen taudista tai päärunkotaudista ja suurentuneesta päätetapahtumien riskistä

Tikagrelori (Brilique®) on ensisijainen ADP-reseptorin salpaaja. Tikagrelorin latausannos on 180 mg ja ylläpitoannos 90 mg x 2 vrk:ssa. Tikagrelori voi aiheuttaa joillekin potilaille hengenahdistusta ja harvalyöntisyyttä, mutta haitat ovat hyvin harvoin potilaalle vahingollisia. Tikagrelorin kohdalla on huomioitava interaktio mahdollisuus CYP3A4-metaboliareittiä käyttävien lääkkeiden kanssa.

Klopidogreeli (Plavix®) aloitetaan yleensä latausannoksella 600 mg. Klopidogreeli on ensisijainen ADP-reseptorin salpaaja tilanteissa, joissa potilaan verenvuotovaara on suuri tai potilaalla on käytössä varfariini tai jokin suora antikoagulantti.

Prasugreeli (Efient®) on klopidogreelia tehokkaampi ja nopeammin vaikuttava ADPreseptorin salpaaja, jota käytetään niissä tilanteissa, joisa klopidogreelin tehon ei katsota riittävän ja tikagrelorin käyttö ei ole mahdollista. Prasugreelin latausannos on 60 mg ja ylläpitoannos 10 mg. Lääkettä ei suositella pitkäaikaiseen käyttöön yli 75-vuotiailla tai alle 60 kilon painoisilla ilman eritysitä syytä. Jos lääkettä näillä potilasryhmillä käytetään, vuorokausiannos on usein pienempi (5 mg). Sairastettu aivoverenkiertohäiriö on vastaaihe lääkkeen käytölle. Prasugreelin aikaisiin kirurgisiin toimenpiteisiin liittyy erityisen suuri verenvuotovaara. Kun prasugreelilatausannoksen jälkeen jatketaan klopidogreelilla, on klopidogreelin aloitusannos 75 mg po. Klopidogreeli aloitetaan prasugreelilatauksen jälkeisenä aamuna.

Kangrelori (Kengrexal®) on suora P2Y12-reseptoriantagonisti, joka estää adenosiinidifosfaatin aktivoimaa verihiutaletoimintaa ja aggregaatiota. Kangrelori sitoutuu P2Y12-reseptoreihin reversiibelisti. Lääke annetaan laskimonsisäisenä infuusiona. Lääkkeen vaikutus alkaa kahden minuutin kuluessa boluksen antamisesta. Lyhyen puoliintumisajan vuoksi verihiutaleiden toiminta palautuu 1-2 tunnissa infuusion päättymisestä. Lääkkeen anto tulisi keskeyttää tunti ennen ohitusleikkausta. Kangreloria voidaan käyttää sepelvaltimoiden pallolaajennuksen yhteydessä potilaille, joilla suun kautta otettava ADP-reseptorinsalpaajahoito ei onnistu. Kangreloria voidaan myös käyttää siltahoitona ohitusleikkaukseen korkean tromboottisen riskin omaavilla potilailla.

Glykoproteiinireseptorin estäjä

Glykoproteiini (GP) IIb/IIIa - reseptorien estäjien (tirofibaani -Aggrastat®) käyttö on tuntuvasti vähentynyt. Lääkkeen rutiininomaisesta aloituksesta ennen kajoavia hoitotoimenpiteitä ei ole hyötyä eikä sitä tule käyttää, jos sepelvaltimoanatomia ei ole tiedossa. Lääkkeen hyödystä ylipäätään käytettäessä nykyaikaisia tehokkaampia ADPreseptorin salpaajia (tikagrelori, prasugreeli) ei ole näyttöä. Lääkkeen käyttöä voidaan harkita toimenpiteessä tulleen tromboottisen ongelman tai no-reflow tilanteen yhteydessä. Pallolaajennuksen jälkeen GP-estäjä hoitoa jatketaan kardiologin ohjeistamana yhdessä enoksapariinin kanssa yleensä 2-12 tunnin ajan. Jos potilas hoidetaan angiografian jälkeen ohitusleikkauksella, voidaan Aggrastat®-infuusiota jatkaa leikkaukseen saakka, mikäli se on kliinisen tilanteen vuoksi perusteltua. GP-estäjälääkitystä aloittaessa on huomioitava, onko potilaalla lisääntynyttä vuotoriskiä ja/tai sairauksia, jotka aiheuttavat tarvetta pienentää GP-estäjän annosta.

Enoksapariini

Pienimolekyylinen hepariini (enoksapariini) aloitetaan hoitoannoksella (1 mg/kg s.c. x 2 /vrk) ainakin suuren vaaran potilaille. Enoksapariinia ei aloiteta, mikäli potilaalla on varfariinilääkitys ja INR-arvo on hoitoalueella tai jos on käytössä jokin suorista antikoagulanteista (dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani tai apiksabaani). Iäkkäillä ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla on pienimolekyylisen hepariinin annosta jatkossa vähennettävä.

Pienimolekyylisen hepariinihoidon kesto harkitaan yksilöllisesti. Pallolaajennuksella hoidetuilla lääkitys voidaan useimmiten lopettaa heti toimenpiteen jälkeen. Mikäli hoitomuodoksi valikoituu ohitusleikkaus, pienimolekyylistä hepariinia jatketaan leikkaukseen asti.

Antikoagulaatiohoito

Suoria antikoagulantteja tulisi käyttää varfariinin sijaan PCI-hoidetuilla potilailla. Antikoagulantteja käyttävillä potilailla antitromboottinen hoito suunnitellaan sekä keston että annosten suhteen yksilöllisesti huomioiden tukos- ja vuotovaara. ASA voidaan lopettaa lääkityksistä lähipäivinä ja viimeistään yhden kuukauden kuluttua. ADPreseptorin salpaajaa (pääsääntöisesti klopidogreeli) jatketaan 3-12 kuukauden ajan, jonka jälkeen jatketaan pelkkää antikoagulanttihoitoa. Tehokkaammista ADP-reseptorin salpaajista (tikagrelori, prasugreeli) on toistaiseksi vähän tutkimusnäyttöä yhdessä antikoagulaatiohoidon kanssa. Protonipumpun estäjälääkitystä tulee harkita kaksois- ja kolmoishoidon ajaksi.

Suorat antikoagulantit (DOAC)
Dabigatraani (Pradaxa®), Rivaroksabaani (Xarelto®), Apiksabaani (Eliquis®), Edoksabaani (Lixiana®)

Dabigatraani on suora trombiinin estäjä, rivaroksabaani, apiksabaani ja edoksabaani suoria FXa:n estäjiä. Kyseisiä suoria antikoagulantteja ei tauoteta sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä. Suorien antikoagulanttien rinnalle aloitetaan ASA ja harkinnan mukaan klopidogreeli. Enoksapariinia ei aloiteta.

Pallolaajennuksen yhteydessä annetaan enoksapariinia 0.3-0.5 mg/kg i.v.

Yleisohjeena on jatkaa samaa antikoagulanttia, joka potilaalla oli käytössä sairaalaan tullessa. Kolmoishoidon aikana voidaan harkita pienempää suoran antikoagulantin annosta (dabigatraani 110 mg x 2, rivaroksabaani 15 mg x 1, apiksabaani 2,5 mg x 2 ja
edoksabaani 30mg x1) korkean vuotovaaran potilailla (HASBLED ≥3).

Mikäli tarvitaan nopeaa dabigatraanin vaikutuksen kumoamista käytetään idarusitsimabia (Praxbind®). Rivaroksabaanin ja apiksabaanin vaikutusta voidaan vähentää protrombiinikompleksikonsentraatilla (Cofact®) tai hätätilanteessa kumota andeksaneetti
alfalla (Ondexxya®).

Varfariini

Sepelvaltimotautikohtauksessa varfariinihoitoon lisätään ASA, ellei vasta-aihetta ole. Varfariinilääkitystä ei pääsääntöisesti tauoteta. Pienimolekyylinen hepariini (enoksapariini) aloitetaan hoitoannoksella ainoastaan, mikäli INR on < 2. Mikäli tarvitaan varfariinihoidon kumoamista, käytetään kiireettömässä tilanteessa K-vitamiinia. Usein 1-2 mg i.v. annos riittää. Mikäli tarvitaan nopeaa varfariinihoidon kumoamista, voidaan käyttää Cofact® tai Octaplex® (protrombiinikompleksi) -valmisteita. Keinoläppäpotilaalta varfariinia ei saa lopettaa. Pallolaajennuksen jälkeen käytetään yleensä kolmoishoitoa ASA, klopidogreeli ja varfariini. Vaihtoehtona on myös jatkaa varfariini ja klopidogreeli tai varfariini ja ASA kaksoislääkityksellä. Kunkin lääkkeen käytön pituus ja annostelu ohjeistetaan yksilöllisesti. Kolmoishoidon aikana varfariinihoidon tavoitetaso on pääsääntöisesti INR-arvo 2-3.

Antitromboottinen hoito akuutin tapahtuman jälkeen

Suuren vaaran potilailla, jotka hoidetaan angiografian jälkeen pallolaajennuksella tai konservatiivisesti, jatketaan ADP-reseptorin salpaajaa tavallisimmin vuoden ajan. Samoin toimitaan ohitusleikatuiden potilaiden kohdalla, joilla lääkitys aloitetaan viimeistään
kotiutusvaiheessa. Suuren vuotovaaran potilailla on harkittava ASA:n tai ADP-reseptorin salpaajan käytön lyhentämistä. Jos potilas saa ASA-hoidon aikana sepelvaltimotautikohtauksen, varmistetaan hoitokomplianssi ja mikäli potilas on käyttänyt säännöllisesti ASAa, harkitaan pysyvää klopidogreelilääkitystä tai klopidogreelin vaihtamista prasugreeliin tai tikagreloriin.

Pidempikestoinen antitromboottinen lääkitys

Toista antitromboottista lääkettä ASAn lisäksi sekundaaripreventiossa 12 kk:n jälkeen pitäisi harkita potilailla, joilla on suuri tai kohtalainen iskeemisten tapahtumien riski mutta ei suurta vuotovaaraa. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti ja voidaan toteuttaa klopidogreelillä (75 mg x1), tikagrelorilla (60 mg x2) tai pieniannoksisella rivaroksabaanilla (2,5 mg x2)

Sepelvaltimotautikohtauspotilaan ICD-10 luokituksen mukainen diagnoosi

Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä noudatetaan Sydäninfarktin diagnostiikan Käypä hoito –suosituksen mukaisia ICD-koodeja (Iskeemiseen sydänsairauteen liittyvien äkillisten kohtausten diagnostinen luokittelu).

• Sepelvaltimotautikohtauksen lopulliset diagnoosit (ICD10):
  • STEMI (I21.0x–I21.3x)
  • NSTEMI (I21.4x)
    • Jos alkuvaiheen ST-nousu korjaantuu ilman reperfuusiohoitoa, diagnoosi on NSTEMI.
  • UAP (I20.0x)
  • Jos potilaalla todetaan EKG:ssä uusi tai oletettavasti uusi vasen haarakatkos, päädiagnoosiksi tulee STEMI vain, jos varjoainekuvauksessa todetaan STEMI:hin sopiva sepelvaltimotukos.
    • Muussa tapauksessa troponiinipäästön yhteydessä tilanne luokitellaan NSTEMI:ksi
    • Vasemman haarakatkoksen sivudiagnoosia (I44.7) tulisi käyttää.
  • Takotsubon diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan ja kuvantamislöydökseen (sydämen ultraäänitutkimus, sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja tarvittaessa vasemman kammion varjoainekuvaus).
    • Takotsubo-oireyhtymälle ei ole ICD-10-luokituksessa omaa diagnoosikoodia. Työryhmä suosittelee käytettäväksi ICD-10 koodia I21.90, koska taudinkuva ja diagnostiikka on akuutin sydäntapahtuman tyyppinen.
    • Kyseessä on akuutti sairaus, joten termiä kardiomyopatia ei tule käyttää.
• Työryhmä suosittelee, että ICD-10-diagnoosiryhmää I22 käytettäisiin vain lähipäivien (ad 28 vuorokautta) aikana tapahtuviin sydäninfarktin uusiutumisiin.

Akuuttiin sydäninfarktiin liittyvän sydämenpysähdyksen yhteydessä sydäninfarkti luokitellaan päädiagnoosiksi

• diagnoosiryhmää I46.0 (sydämenpysähdys ja tuloksekas elvytys) tai diagnoosia I49.0 (kammiovärinä tai kammiolepatus) ei pidä käyttää ainoana diagnoosina eikä päädiagnoosina niissä tilanteissa

Lähteet:
Sepelvaltimotautikohtaus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuranasettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 26.1.2023). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 

Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation of the European Society of Cardiology (ESC)