Nefropatian seulonta ja hoito 

Seulonta 

• Diabeteksen munuaistaudin merkkejä ovat jatkuva albuminuria (U-AlbKre toistetusti koholla) ja/tai alentunut glomerulusten suodatusnopeus (glomerular filtration rate, GFR) 
• Etenkin albuminurian seulontaan tulisi kiinnittää huomiota 
  • Fimlabin Nopsa-toimipisteissä U-AlbKre-näytteen voi palauttaa samalla kun antaa verinäytteen (mutta ei erikseen). Kuninkaankulmassa on myös U-AlbKre-näytteen palautuksen mahdollistava näytepalautusautomaatti. 
• Sekä albuminurian ilmaantuminen että GFR:n lasku alle 60 ml/min/1.73m2 ennustavat suurentunutta sydän- ja verisuonitapahtumien ja kuoleman vaaraa. Riski kasvaa albuminurian lisääntymisen ja GFR:n laskun myötä.

Diabeteksen munuaistaudin diagnoosin voi asettaa, jos toistetusti yli 3 kk ajan U-AlbKre ≥ 3 mg/mmol ja/tai eGFR < 60 ml/min/1.73 m2. Raja-arvot albuminurian diagnostiikassa: 

• Normaali: kertanäytteen U-AlbKre < 3 mg/mmol, ajastettu yökeräys cU-Alb < 20 ug/min, vuorokausikeräys dU-Alb < 30 mg/vrk. 
• Lisääntynyt albuminuria (entinen mikroalbuminuria): U-AlbKre 3-30 ug/mmol, cU-Alb 20-200 ug/min, dU-Alb 30-300 mg/vrk 
• Selvästi lisääntynyt albuminuria (entinen makroalbuminuria tai proteinuria): U-AlbKre > 30 mg/mmol, cU-Alb > 200 ug/min, dU-Alb > 300 mg/vrk 
• Nefroositasoinen proteinuria: U-AlbKre > 180 mg/mmol, cU-Alb > 1200 ug/min, dU-Prot > 3000 mg/vrk 

Arvio glomerulusten suodatusnopeudesta (estimated glomerular filtration rate, eGFR) tulee määrittää vuosittain.

Diagnoosit ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheet: 

• Kirjataan sekä kroonisen munuaistaudin vaiheen diagnoosikoodi (N18.1-N18.5) että munuaistaudin syykoodi, jos se on tiedossa (esim.  E10.2, E11.2).  
• Jos munuaistaudin syy ei ole tiedossa ja eGFR on alle 60 ml/min, voi syykoodina käyttää diagnoosinumeroa N18.9, määrittämätön pitkäaikainen munuaisten vajaatoiminta 

 Kroonisen munuaistaudin diagnoosikoodit: 

• Dg: N18.1 Krooninen munuaistauti, vaihe 1, jos eGFR on normaali (90 ml/min tai yli) ja on lisääntynyt albuminuria 
• Dg: N18.2 Krooninen munuaistauti, vaihe 2, jos eGFR on 60-89 ml/min (lievästi heikentynyt) ja on lisääntynyt albuminuria 

Pelkän eGFR:n perusteella krooninen munuaistauti voidaan diagnosoida, jos eGFR on alle 60 ml/min/1,73 m2 vähintään 3 kuukauden ajan: 

• Dg: N18.3 Krooninen munuaistauti, vaihe 3, jos eGFR on 30-59 ml/min (kohtalainen munuaisten vajaatoiminta) 
• Dg: N18.4 Krooninen munuaistauti, vaihe 4, jos eGFR on 15-29 ml/min (vaikea munuaisten vajaatoiminta) 
• Dg: N18.5 Krooninen munuaistauti, vaihe 5, jos eGFR on < 15 ml/min (loppuvaiheen munuaistauti) 

Kroonisen munuaistaudin aiheuttajan mukaiset diagnoosikoodit, esimerkiksi:
•    N08.39*E10.2 Diabeteksen nefropatia nuoruustyypin diabetes 
•    N08.39*E11.2 Diabeteksen nefropatia aikuistyypin diabetes  
•    I12.0 Verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus ja munuaisen vajaatoiminta 
•    I12.9 Verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus ilman munuaisen vajaatoimintaa (esim. on albuminuriaa, mutta eGFR yli 60 ml/min/1,73 m2) 

Ehkäisy ja hoito 

Munuaistaudin ehkäisyssä ja hoidossa tärkeää on kohonneen verenpaineen hoito, hyvä glukoositasapaino ja tupakoimattomuus. 

Diabeteksen munuaistauti Käypä hoito 

Hyperglykemian hoito 

• Keskeistä on hyvän glukoositasapainon ylläpito: vähentää albuminurian ilmaantumista 
• Tavoitellaan samaa HbA1c-tasoa kuin muillakin diabetesta sairastavilla, ellei ole vakavia hypoglykemioita 

Verenpaineen hoito 

• ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat ovat ensisijaisia lääkkeitä, koska ne verenpaineen laskemisen ohella vähentävät albuminuriaa ja hidastavat munuaisten toiminnan heikkenemistä. Lääkehoito hyödyttää kaikissa diabeteksen munuaistaudin vaiheissa. 
• Verenpainetavoite on < 130/80 mmHg

Rasva-aineenvaihdunnan häiriön hoito  

• Dyslipidemioiden Käypä Hoito-suosituksen mukaisesti pyritään LDL-kolesterolin tasoon < 1.4 mmol/l, jos diabetesta sairastavalla on kliininen valtimotauti, kohde-elinvaurio (albuminuria, retinopatia), yli 20 v kestänyt T1DM, kolme merkittävää sepelvaltimoataudin riskitekijää (kuten hypertensio, tupakointi, sukurasitus, dyslipidemia) tai eGFR on alle 30 ml/min/1,73 m2 
• Pyritään LDL-kolesterolin tasoon < 1,8 mmol/l, jos em. kriteerit eivät täyty, mutta eGFR on 30-59 ml/min/1,73 m2 
• Kansainvälinen munuaispotilaiden hoitosuositus KDIGO suosittelee, että kaikkia kroonista munuaistautia sairastavia tulisi hoitaa statiineilla (tai statiinin ja etsetimibin yhdistelmällä) riippumatta LDL-kolesterolin tasosta. 
• Katso lisätietoja Dyslipidemiat Käypä hoito

Albuminurian hoito

Albuminuriaa hoidetaan kaikissa munuaistaudin vaiheissa 

• Kun albuminuria todetaan, tehostetaan hoitoa kaikkien riskitekijöiden osalta (hyperglykemia, kohonnut verenpaine, tupakointi, obesiteetti) 
• Aloitetaan ACE-estäjä tai ATR-salpaaja (vaikka verenpaine olisi normaali) 
• Aloitetaan tyypin 2 diabetesta sairastavalle SGLT2-estäjä (jos eGFR on yli 20 ml/min/1,73 m2) 
• Vaste tehostetulle hoidolle varmistetaan 3-6 kuukauden kuluessa 
• Jos tyypin 2 diabetesta sairastavalla on maksimaalisesti siedetystä RAS-estosta ja SGLT2-estäjän käytöstä huolimatta albuminuriaa, harkitaan lisättäväksi GLP1 reseptoriagonisti ja/tai finerenoni. Finerenonin aloituksessa eGFR:n tulee olla ≥ 25 ml/min/1.73 m2 ja kaliumin normaali.  

Huomioidaan lääkityksissä:  

• Insuliiniannosten vähentäminen, koska insuliinin poistuminen hidastuu GFR:n laskiessa:  
• eGFR > 60 ml/min/1.73 m2:  Ei tarvitse alentaa, usein kokonaisinsuliinimäärä 1 U/ kg/ pvä  
• eGFR 60 – 15 ml/min/1.73 m2: Vähennä 25%, usein kokonaisinsuliinimäärä 0.75 U/ kg/ pvä  
• eGFR < 15 ml/min/1.73 m2: Vähennä 50%, usein kokonaisinsuliinimäärä 0.5 U/ kg/ pvä  
• ACE-estäjiä, ATR-salpaajia ja loop-diureetteja voi käyttää GFR:n mukaisilla annoksilla (valmisteyhteenvedot). Lääkkeiden tauottamisen aiheet kerrataan potilaalle ja hänen hoidostaan vastaaville (kuumetaudit ja muut tilat, jolloin juominen ja ruokailu voi olla riittämätöntä).  
• Tauotetaan kuume- ja mahataudissa myös diureetit, metformiini, SGLT2-estäjä, tulehduskipulääkkeet ja mineralokortikoidien estäjät (finerenoni, spironolaktoni, eplerenoni)   
• Tulehduskipulääkkeiden käyttö tarkistetaan. Niitä ei tule käyttää, jos eGFR on alle 60 ml/min/1.73 m2.  
• Myös muu kotilääkitys tarkistetaan ja arvioidaan, onko tarvetta lopettaa jokin lääke tai muuttaa lääkkeen annosta eGFR:n mukaisesti.   

Tarkistuslista, kun eGFR 30-59 ml/min/1.73 m2:   

• munuaisten vajaatoiminnan etiologia selvitetään  
• verenpainetavoite arvioidaan ja kirjataan vuosittain  
• Tarkista Pirkanmaan seurantasuositus potilaan soteaseman Hoituesta  
• Pirhan seurantasuositus työryhmän ohjeistus 2025, kun insuliininpuutosdiabetes ja GFR 30-60:  
• 1 v: PVK, Krea, K, Na, HbA1c, P-LDL, u-albkre  
• 2 v: ALAT  
• 4 v: TSH  
• tarvittaessa tTGAbA, jos vatsaoireita  
• Jos ikää on alle 70v, silloin laajemmat kokeet: T1v: PVK, Krea, K, Na, U-AlbKre, P-LDL, fP-Pi, PTH, fP-Urea, P-Ca (jos poikkeava, tarkista Ca-Ion)  
• Lisäksi tarvittaessa ohjataan erikseen PVK-, K-, kreatiniini-kontrollit 3-6 kk välein  
• arvioidaan ravitsemustila ja ravitsemusterapeutin vastaanoton tarve  
• arvioidaan turvotuksia: annetaan suola- ja nesterajoitusohjeet, optimoidaan loop-diureettilääkitys (furosemidi)
• arvioidaan Hb-taso, jos anemia, niin syy selvitetään. Jos on munuaisten vajaatoimintaan liittyvä sekundaarianemia: hoidetaan ensin raudanpuute (tai B12- tai folaatinpuute)  
• K korkea: Kaliumrajoitusohjeet (tavoite < 5.5 mmol/l)   

Katso tarkemmin: 

Diabeteksen munuaistauti Käypä Hoito -suositus 
Insuliininpuutosdiabetes Käypä hoito -suositus 
KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 

Milloin munuaistautia sairastava potilas erikoissairaanhoitoon 

Kiireellinen hoito 

• Akuutti munuaisvaurio 
  • Munuaisten toiminta heikkenee tuntien tai päivien kuluessa johtaen kuona-aineiden kertymiseen sekä neste-, suola- ja happo-emästasapainon järkkymiseen 
  • Epäile, mikäli kreatiniinin nousu > 50 % perustasostaan 1-7 vrk:n kuluessa (tai koholla, jos aiemmin normaali) ja/tai mikäli virtsamäärä on vähentynyt

Kiireetön hoito

Lähettävän tahon perehtyneisyys diabeteksen munuaistaudin hoitoon ratkaisee lähettämisen tarpeen ja ajankohdan. Alla lueteltujen tekijöiden olemassaolosta huolimatta voi olla perusteltua pidättäytyä konsultaatiosta, jos siitä ei ole odotettavissa hyötyä potilaan liitännäissairaudet ja muut tekijät huomioiden (esim. hoitomyöntyvyys). 

• Tehostetusta hoidosta huolimatta albuminuria lisääntyy selvästi 
  • Viimeistään, kun albuminuria on nefroositasoista (U- Albkre yli 180 mg/mmol) 
  • Etenevä munuaistauti: viimeistään, kun eGFR laskee alle 30 ml/min/1.73m2 
• Munuaistaudin diagnoosi on epäselvä 
  • T1D-potilaan Aalbuminuria, mutta ei retinopatiaa tai neuropatiaa 
  • T1D-potilaan Aalbuminuria ennen kuin diabeteksen puhkeamisesta on kulunut 5 vuotta (T2D-potilailla on voi olla albuminuriaa jo DM:n diagnoosivaiheessa) 
  • Samanaikainen hematuria ja albuminuria (erityisesti uusina löydöksinä voivat viitata glomerulonefriittiin; hematuria on melko kuitenkin tavallinen löydös myös diabeettisessa nefropatiassa) 
  • Makroskooppinen hematuria (urologiset jatkotutkimukset aina aiheellisia) 
• Lääkehoidollinen ongelma (esim. hankalahoitoisen verenpainetaudin tai runsaiden turvotusten hoito) 
• Munuaistautiin liittyvä oireinen anemia (Hb alle 100 g/l), kun sekä raudanpuute (ferrit < 100 ug/l tai transferriinin saturaatioaste < 20 %) että B12-vitamiinin ja folaatin puute on poissuljettu ja hoidettu 
• Munuaistautiin liittyvä elektrolyytti- tai nestetasapainon häiriö, kuten vaikea hyperkalemia (K yli 5,5 mmol/l toistuvasti) tai selvä hyperfosfatemia (Pi yli 1,7 mmol/l) 

Jatkuvaan nefrologian erikoisalan seurantaan kuuluvat potilaat 

• Diabeteksen hoitovastuu on diabeteksen hoitoon erikoistuneessa yksikössä, jossa käyntejä tarpeen mukaan. Munuaispoliklinikkakäyntien yhteydessä mahdollisuus Tays Keskussairaalan tai Tays Valkeakosken diabeteshoitajan konsultaatioon ja tarvittaessa endokrinologin konsultaatioon. 
• Satelliittiyksiköissä käyvien hemodialyysipotilaiden diabeteksen hoidossa hyödynnetään sähköisen asioinnin, etävastaanottojen ja -konsultaatioiden sekä aluenefrologin palveluja. 
• Munuaistaudin ns. Konservatiivisessa hoidossa olevilla (lääkehoito, ei dialyysihoitoa): tapauskohtaisesti käyntejä munuaispoliklinikalla, diabeteksen hoitoon perehtyneessä yksikössä, perusterveydenhuollossa tai kotihoidon lääkärin vastaanotolla. 

Munuaiskeskuksen poliklinikka Tays Keskussairaala 

Pirkanmaan munuais- ja maksayhdistys 

HUS, Meilahden kolmiosairaala, Osasto 5B ja Elinsiirtotoimisto (mailto: elinsiirtotoimisto@hus.fi)