Monialainen yhteistyö

Moniammatillista yhteistyötä hyödynnetään tarvittaessa kuntoutujan oireiden ja tarpeiden mukaan. Tärkeää on, että ammattilaisten viesti on yhtenäinen.

Moniammatillinen tiimi kootaan aina resurssien ja tarpeen mukaan, mutta mukana olevia ammattilaisia voivat olla esimerkiksi lääkäri, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi ja kuntoutusohjaaja. Moniammatillista yhteistyötä voi tehdä perusterveydenhuollossa, työterveydessä, tai erikoissairaanhoidossa. Eri toimijoiden välistä yhteistyötä on myös tärkeä tehdä, jotta vältetään päällekkäistä hoitoa, huolehditaan hoidon jatkuvuudesta ja kuntoutujalle on selvää, mistä hän saa apua hoitoon ja kuntoutukseen liittyvissä ongelmatilanteissa.

Pitkittyneen rankakipupotilaan hoidossa korostuu kuntoutuksen osuus. Henkilöä tulee tukea siirtymään potilaasta kuntoutujaksi. Kuntoutuminen on kuntoutujan aktiivinen prosessi, jossa ammattilaiset toimivat tukena ja ohjaajina. Kuntoutuksen kannalta oleellisin ammattilainen toimii monialaisen tiimin yhteyshenkilönä. Yhteistyötä tehdessä tulee jäsentää eri ammattilaisten roolit. Jos kasvokkain tehtävä yhteistyö ei onnistu, riittävä tiedon kulku tulee huolehtia muulla tavalla, kuten tekemällä selkeät kirjaukset. Kuntoutuja on monialaisen ryhmän tärkein henkilö. Kuntoutuksen tavoitteet tulee olla yksilöllisiä, ja lähteä kuntoutujalle merkityksellisistä asioista. On myös tärkeä kirjata tehtävät, jotka ovat kuntoutujan oman aktiivisuuden varassa.

Moniammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuuden tutkiminen on haastavaa, sillä erilaisia hoitomalleja tai työryhmiä vertaavan satunnaistetun tutkimusasetelman rakentaminen ei yleensä ole käytännössä mahdollista. Moniammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuuteen voivat vaikuttaa samat psykososiaaliset tekijät, jotka ennustavat kivun pitkittymistä. Kipuun liittyvien liitännäisongelmien tunnistaminen ja lievittäminen usein parantaa kuntoutujan elämänlaatua, vaikkei se suoraan kohdistuisikaan rankakipuun.

Minun tiimini-malli

Minun tiimini on Pirhassa valittu tapa tehdä monialaista yhteistyötä asiakaslähtöisesti. Toimintamalli soveltuu asiakkaalle, joka käyttää paljon palveluja ja hyötyy niiden yhteensovittamisesta. Minun tiimini -toiminta voi olla myös ennaltaehkäisevää, jolloin asiakas saa tilanteeseensa useita eri näkökulmia sekä tarvittavat palvelut riittävän ajoissa.
Minun tiimini kootaan siellä, missä tarve tunnistetaan, esimerkiksi kunnan palveluissa, kolmannella sektorilla tai hyvinvointialueen palveluissa. Tätä tukee yhdessä sovitut alueelliset rakenteet, kuten aikataulut, viestinnän kanavat ja lähijohtaminen.

Minun tiimini – toimintaan osallistuu asiakkaan toiveiden mukaisesti koottu joukko toimijoita, kuten ammattilaisia, läheisiä ja järjestötoimijoita. Minun tiimini etsii yhdessä ratkaisuja asiakkaan esiin nostamiin asioihin. Tiimin tavoitteena on tarjota asiakkaan tuen tarpeiden mukainen, riittävä ja oikea-aikainen tuki. Keskeistä on asiakkaan osallistuminen, dialogisuus ja systeemisyys.

Kun ammattilainen tunnistaa asiakkaan, joka hyötyisi Minun tiimini työskentelystä, voit konsultoida Minun tiimini- yhteyshenkilöitä. Yhteyshenkilö voi kertoa alueen aikataulusta tai liittää sinut Teams-kanavalle, josta löydät ammattilaisia yhteistyöhön. Yhteyshenkilöt ja lisää tietoa Minun tiimini- mallista löydät: Minun tiimini -toimintamalli pähkinänkuoressa

Terveys- ja hoitosuunnitelma

Terveys- ja hoitosuunnitelma on avohoidossa laadittava suunnitelma, josta käy ilmi muun muassa hoidon tarpeet, tavoitteet ja järjestäminen. Kuntoutuja ja terveydenhuollon ammattilainen laativat suunnitelman yhdessä. Terveys- ja hoitosuunnitelmasta kaikki hoitoon osallistuvat ammattilaiset saavat nopeasti käsityksen hoidon kokonaistilanteesta. Yhteisellä suunnitelmalla voidaan välttää päällekkäiset tutkimukset ja eri käyntejä voidaan yhdistää samalle kerralle. Terveys- ja hoitosuunnitelman avulla voidaan

• koordinoida ja suunnitella hoitoa
• sitouttaa ja motivoida kuntoutujaa omaan hoitoonsa
• ohjeistaa kuntoutujaa tai hänen läheisiä

Terveys- ja hoitosuunnitelma täytyy laatia kaikille potilaille, joiden hoito edellyttää koordinoimista ja jotka hyötyvät tehdystä suunnitelmasta. Tällaisia ovat erityisesti pitkäaikais- ja monisairaat potilaat, kuten pitkittyneestä rankakivusta kärsivät potilaat, joita halutaan motivoida omasta terveydestä huolehtimiseen.

Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan potilastietojärjestelmään integroituun ulkoiseen työkaluun. Tehty suunnitelma tallentuu Kantaan. On tärkeää, että potilas on antanut potilastietojensa luovutusluvan, jotta terveys- ja hoitosuunnitelma näkyy kaikille hoitoon osallistuville tahoille.

Yhteydenotot kaikissa terveys- ja hoitosuunnitelma -toimintamalliin tai -työvälineeseen liittyvissä kysymyksissä ja ongelmatilanteissa tehosu@pirha.fi.

Pirkanmaan terveys- ja hoitosuunnitelma -toimintamallista voi lukea lisää Innokylästä: Terveys- ja hoitosuunnitelma (tehosu) –toimintamalli ja -työväline.