Hoito ja kuntoutus pitkäaikaisessa kivussa

Kun vakavaan tai spesifiin syyhyn viittaavat löydökset on poissuljettu, pitkittyneen rankakivun taustalta on vain erittäin harvoin löydettävissä jokin sairaus tai rakenteellinen syy. Spesifisten tilojen hoito on kuvattu kohdassa “hoito ja kuntoutus akuutissa kivussa”. Vaikkei tarkkaa syytä voidakaan luotettavasti löytää, kipukokemus ja sen vaikutus elämään ovat aina todellisia.

Hoidon ja kuntoutuksen keskeinen tavoite on toiminta- ja työkyvyn ylläpitäminen kivusta huolimatta, aktiivisuus ja kivun kroonistuminen estäminen. Kivun etiologia (hyvänlaatuinen vai spesifi; nosiseptinen, neuropaattinen, nosiplastinen, vai monimuotoinen kipu (Kivun hoito) tulee olla riittävällä tasolla selvitetty, jotta potilaalle on selvää, miksi häntä hoidetaan kuten hoidetaan. Lääkärilehti: Kroonistuneen kivun arviointi rationaaliseksi

• pyydä tarvittaessa fysiatrin, ortopedin, neurokirurgin tai reumatologin konsultaatio diagnoosin (erikoistutkimukset), hoidon, työ- ja toimintakyvyn sekä kuntoutustarpeen arvioimiseksi

Rankapotilaan hoito ja kuntoutus perustuu potilaan aktiivisuuteen ja omatoimiseen tai ohjattuun harjoitteluun sekä mahdollisiin kipua lievittäviin hoitoihin. Onnistuneen hoidon kulmakiviä ovat huolellinen oireiden ja toimintakyvyn arviointi, potilaan riittävä informointi, kuntoutusmotivaation herättäminen ja potilaan kanssa yhdessä tehty hoitosuunnitelma, johon kaikki hoitoon osallistuvat ammattilaiset sitoutuvat.

Pitkittyvässä rankakivussa:

• Lääkkeettömät menetelmät ovat ensisijaisia 
• Pitkittymisen riskitekijät on hyvä tunnistaa ja kohdentaa hoitotoimet yksilöllisesti; riskitekijöitä voidaan selvittää haastattelulla ja kyselylomakkeilla (esim.  Keele STarT -selkäkysely ja Yellow Flags, Selkäkyselyn Pdf-tiedosto ei ole saavutettava. Tarvittaessa voit kysyä sen sisällöstä sähköpostilla osoitteesta osastonsihteerit_FYSPKL@pirha.fi)
• Rankakivun pitkittyessä jatkotutkimukset diagnoosia, hoidon arviointia ja tarvittaessa laaja-alaisen kuntoutussuunnitelman tekemistä varten on syytä tehdä viimeistään 6 viikon kuluttua oireiden alkamisesta

Lääkkeettömät hoitokeinot

• Lääkkeettömiä hoitokeinoja ovat muun muassa kuormituksen säätely ja asteittainen lisääminen, fyysinen harjoittelu, työasentojen huomioiminen, sekä kylmä- ja lämpöhoidot . Käypä hoito: Lääkkeettömät kivun hoidot aikuisilla
• Mobilisaatio- ja manipulaatiohoitoja, akupunktiota, TNS-laitteen käyttöä ja hierontaa voidaan tarvittaessa käyttää aktiivisten hoitomuotojen rinnalla; näistä ei kuitenkaan ole selvää näyttöä tai vaikutus on hyvin lyhytaikainen
• Aktiivinen ohjattu fyysinen harjoittelu tulee aloittaa viimeistään, jos rankakipu pitkittyy 6 viikon mittaiseksi
  • potilaan motivaatio ja odotukset tulee arvioida, jotta tehty suunnitelma on realistinen ja potilas sitoutuu siihen
  • asteittain lisättävällä terapeuttisella harjoittelulla (mahdollisesti yhdistettynä työpaikkainterventioon) voidaan vähentää rankakipua ja sairauspoissaoloa sekä kivun uusiutumista

Lääkitys

• Kipulääkitystä käytetään jaksoittain kivun intensiteetin ja esiintymisen mukaan
• Kipulääkitystä valitessa tulee ottaa huomioon muut krooniset sairaudet, muut lääkkeet ja näiden yhteisvaikutukset. Käypä hoito: Kipulääkkeiden käyttö tavallisten kroonisten sairauksien yhteydessä
• Lääkkeinä voidaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai neuropaattisen kivun lääkkeitä. Käypä hoito: Neuropaattinen kipu
• Lääkehoidoista lisää hoitoketjun kohdassa Kivun hoito

Toiminta- ja työkyvyn tukeminen

• Toiminta- ja työkykyä tuetaan parhaiten tähtäämällä hoito ja kuntoutus potilaalle merkityksellisiin tavoitteisiin
• Fyysiseen ja sosiaaliseen aktiivisuuteen sekä potilaalle tärkeiden aktiviteettien jatkamiseen (mukaan lukien työ) tulee kannustaa ja auttaa löytämään näihin ratkaisuja
• Sairauspoissaolon pidentyminen suurentaa pitkäkestoisen työkyvyttömyyden riskiä
  • muista osasairauspäivärahan mahdollisuus
  • työkyvyttömille tavoitteeksi asetetaan paluu 4 viikon kuluessa työhön tai muutettuun työhön (työn muutokset voivat toimia "terapeuttisena paluuna työhön" tai "työkokeiluna")
• Työhön tehtävät muutokset, apuvälineet, työyhteisön ja esimiesten asenteet osatyökykyisyyteen helpottavat rankapotilaan työhön paluuta sairausloman jälkeen
• Muista työterveysneuvottelumahdollisuus rankapotilaan, työterveyslääkärin ja potilaan esimiehen kesken (SELVITÄ TÄMÄ: Työterveyshuollon rooli Alalinkki14_työterveyshuollon rooli)
• Mikäli potilaalla on työkyvyn ongelmia ja hän on työterveyshuollon ulkopuolella, voi Pirkanmaan hyvinvointialueen Työkyky-yksikkö tarjota apua. Pirhan Työkyky-yksikkö
• Työkyvyttömyyteen johtanut pitkäaikainen oireilu heikentää taloudellista tilannetta ja toimintakyvyn lasku uhkaa arjessa selviytymistä
  • Sosiaalityöntekijä voi auttaa näiden kuormitustekijöiden selvittämisessä ja psykososiaalisen tuen mahdollisuuksien kartoittamisessa ja järjestämisessä. Pirhan Työikäisten sosiaalipalvelujen neuvonta.
• Jos potilaan suoriutuminen ja osallistuminen arjen toimintoihin on merkittävästi heikentynyt, voi potilas hyötyä toimintaterapiasta
  • Toimintaterapeutti etsii yhdessä asiakkaan kanssa keinoja, joiden turvin asiakas pystyy toimintakykynsä rajoituksista huolimatta osallistumaan itsestä huolehtimiseen, kodinhoitoon sekä työn- ja vapaa-ajan toimintoihin itselleen merkityksellisellä tavalla
  • Jos kunnassa on Pirhan aikuisten toimintaterapeutti (tätä ohjetta kirjoittaessa Tampere, Sastamala, Kangasala, Valkeakoski, Ylöjärvi), potilas voidaan ottaa toimintaterapiaan lääkärin lähetteellä arviota varten
  • Jos kunnassa ei ole aikuisten toimintaterapeuttia, tehdään lähete keskitettyyn Lääkinnällisen kuntoutuksen toimistoon.

Kipu- ja jaksamisongelmien tuki

Tiedetään, että pitkittyneeseen kipuun voi liittyä sekä toiminnallisia että rakenteellisia muutoksia aivoissa. Pitkittynyt kiputuntemus voi nostaa vireystasoa ja lisätä kokonaisvaltaista ylivirittyneisyyttä ja uniongelmia, jotka edelleen altistavat kivulle.

Psykologiset tekijät, kuten potilaan aiemmat kipukokemukset, käsitykset kivun syystä, kivulle annettu merkitys, tunnereaktiot ja opittu kipukäyttäytyminen, voivat olennaisesti vaikuttaa toipumisen edistymiseen.

Toimintakyvyn tilapäiseenkin alenemiseen liittyy usein myös tärkeistä harrastuksista ja elämänsisällöistä luopumista. Kipuongelmaan vyyhteytyvä masennus voi hoitamattomana pitkittää sairauslomia ja heikentää potilaan toimintakykyä.

Kipuongelman pitkittymisen ehkäisemisen kannalta psykologisten tekijöiden arviointi ja tunnistaminen rankakivun varhaisessa vaiheessa on tärkeää. Niihin puuttumalla voidaan saavuttaa parempia hoitotuloksia ja ehkäistä selkäkivun pitkittymistä (Yellow Flags).

Toipumista voidaan tukea: 

• antamalla tietoa kivun kroonistumiselle altistavista ja suojaavista tekijöistä
• toiveikkuutta ylläpitämällä
• omahoitoon ja aktiiviseen kivunhallintaan rohkaisemalla
• potilaan osallistumisella oman kuntoutussuunnitelman ja merkityksellisten välitavoitteiden laatimiseen

Omahoitoon sovelutvia materiaaleja:

• Terveyskylä:Kivunhallintatalo
• Selkäkanava: Harjoitusohjeet
• RetrainPain:Opettele tieteellinen lähestymistapa pysyvän kivun voittamiseen
• Niska- ja selkäkipupotilaan hoitoketjun etusivun Ohjaus-osiosta löytyvät Omahoito-ohjeet

Pitkäaikaisten kehon oireiden omahoito-ohjelma/Pitko -nettiterapia

Terveyskylässä vapaasti saatavilla oleva omahoito-ohjelma sisältää paljon tietoa kehon toiminnasta pitkittyneissä oireissa selkeästi selitettynä. Ohjelma tarjoaa myös helposti kotona toteutettavia harjoituksia (mm. kirjalliset tehtävät, mindfulness-/meditaatiotyöskentely, hengitysharjoitukset) hermoston rauhoittamiseen ja oireiden vähentämiseen. Omahoito-ohjelma toimii hyvänä lisänä vastaanotolla toteutettavaan potilasohjaukseen. Omahoito-ohjelman jatkona voi suositella tarvittaessa PITKO-nettiterapiaa, mikäli potilas vaikuttaa motivoituneelta itsenäiseen nettipohjaiseen työskentelyyn ja tarvitsee vielä lisää tukea toipumiseen. Mielenterveystalo: Tervetuloa pitkäaikaisten kehon oireiden omahoito-ohjelmaan!

Nettiterapia on tarkoitettu potilaille, jotka kärsivät pitkäkestoisesta, toimintakykyä ja elämänlaatua heikentävästä kehollisesta oireesta, jolle ei ole löytynyt tutkimuksissa selittävää syytä tai riittävää hoitoa. Nettiterapia vaatii motivaatiota ja sitoutumista, kykyä tarkastella kriittisesti omia ajatus- ja toimintamalleja sekä jonkinlaisen ymmärryksen oireiden taustalla olevista syistä. Nettiterapioihin voi lähettää potilaita perusterveydenhuollosta, erikoissairaanhoidosta, työterveyshuollosta tai yksityisten toimijoiden toimesta. Lähetteen tekee lääkäri, joka myös jatkossa vastaa kokonaishoidosta. Mielenterveystalo: Pitkäaikaisten kehollisten oireiden nettiterapian läheteohjeet

Psykofyysinen fysioterapia

Ymmärrys ja kokemus kehon ja mielen välisestä yhteydestä on pitkittyneissä kipuongelmissa kuntoutumisen kannalta keskeistä. Psykofyysistä fysioterapiaa voi suositella potilaalle, jolla on kiinnostus, valmiudet ja riittävät voimavarat keho-mieliyhteyden tutkimiseen kehollisten harjoitteiden avulla. Lähetekriteerinä on monimuotoinen ja krooninen kipu, johon perinteinen fysioterapia ei ole auttanut. Psykofyysinen fysioterapia ei sovellu akuutteihin kriisitilanteisiin eikä potilaille, joilla on itsetuhoisuutta tai päihdeongelma.

• Pirhan avopalveluissa lähetteen psykofyysiseen fysioterapiaan tekee lääkäri, suositus terapiamuotoon voi lähteä fysioterapeutilta.
  • Palvelu toteutetaan joko omana toimintana tai palvelusetelillä; molemmissa tapauksissa lähete ohjataan lääkinnällisen kuntoutuksen toimistoon.
• Erikoissairaanhoidosta potilaan voi ohjata avopalveluiden piiriin, jos hoitolinja ja jatkosuunnitelma on muutoin selvillä.
  • Jos potilaalla on hoitokontakti erikoissairaanhoidossa, voidaan arviojakso toteuttaa sairaalapalveluiden (kuntoutuksen ja psykososiaalisen tuen vastuualue) psykofyysisten fysioterapeuttien toimesta.

Psyykkinen tuki

Mikäli potilaalla ilmenee psyykkisiä oireita, joihin potilas kaipaa tukea, voi potilaan ohjata hakeutumaan mielenterveyspalveluiden piiriin. Haittaavat psyykkiset oireet on syytä arvioida ja hoitaa riippumatta siitä, ovatko ne edeltäneet vai seuranneet pitkittynyttä kipua. Potilaan psyykkisiä oireita suositellaan kartoittamaan oirekyselyillä.

Hoitoon ohjaaminen tapahtuu hoidon tarpeen arvioinnin kautta. Pirha: Mielenterveys- ja päihdepalvelujen ohjeet ammattilaisille  

Potilaalle soveltuvimman palvelun tarpeen arvioinnissa apuna voi käyttää myös terapianavigaattoria. 

Psykologiset hoidot, etenkin kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmät, yhdistettynä harjoitteluun parantavat toimintakykyä ja lievittävät kivun voimakkuutta vähintään kohtalaisesti. Tiedetään, että kognitiivisen käyttäytymisterapian hoidot voivat lyhentää sairauspoissaoloja, vähentää kivun haittaavuutta ja parantaa potilaan toimintakykyä.

Käypä hoito: Ideoita kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmien hyödyntämiseen rankakivun hoidossa.

Moniammatillinen ja harkinnanvarainen kuntoutus

Moniammatillista kuntoutusta voidaan hyödyntää potilaan yksilöllisen tilanteen sitä vaatiessa. Tärkeintä moniammatillisessa kuntoutuksessa on, että ammattilaisten viesti on yhtenäinen eikä kyse ole toisistaan irrallisista hoidoista, vaan yhteistyötä tekevien ammattilaisten toiminnasta.

• moniammatillinen hoito ja kuntoutus voidaan toteuttaa pääosin perusterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa (lääkäri, fysioterapeutti ja työterveyshoitaja), tarvittaessa voidaan konsultoida erikoissairaanhoitoa kuntoutuksen arvioinnin ja järjestämisen osalta
• moniammatilliseen hoitokokonaisuuteen voi kuulua esimerkiksi fysioterapiaa, psykologinen interventio ja ammatillisen kuntoutumisen ja työkyvyn tukemista.
• Kela tarjoaa tällä hetkellä sekä laitosmuotoista että etämuotoista harkinnanvaraista kuntoutusta rankapotilaille. Kela: Pikaopas kuntoutukseen
• Monialainen yhteistyö